Fibroma uterino

Quando si indagano le cause del suo sviluppo, non c’è chiarezza assoluta: secondo alcuni studi, potrebbero influire la predisposizione genetica e da una successiva suscettibilità alla stimolazione ormonale con alti livelli di estrogeno e progesterone.

Un’ipotesi sostenuta da eventi precisi: ad esempio, durante la gravidanza, quando crescono le quantità degli ormoni, altrettanto fanno le dimensioni del fibroma uterino. In seguito alla menopausa, quando invece i livelli degli ormoni diminuiscono notevolmente, in genere i fibromi rimpiccioliscono. Anche per questo non è facile suggerire comportamenti specifici che aiutino a prevenire la problematica, se non, come per ogni patologia, mantenere sane abitudini quotidiane.

I fibromi uterini colpiscono molte più donne di quanto non si pensi: almeno un fibroma uterino si forma dopo i 35 anni in una donna su tre e nel 70% dei soggetti di sesso femminile fino ai 50 anni, con una particolare incidenza nelle persone in sovrappeso.

Come si può intuire, il termine mioma trova significato se correlato al miometrio, dalle cui cellule si forma il nodo di mioma. Vale la pena in questo contesto ricordare com’è fatta l’anatomia dell’utero, organo cavo che si divide in due grandi regioni: il corpo nella parte superiore e la cervice in quella inferiore. È composto principalmente di tre strati:

• Endometrio, o tonaca mucosa, che è quello più interno e si inspessisce in concomitanza con il ciclo mestruale
• Miometrio, l’area muscolare in cui sono presenti nervi e vasi sanguigni
• Perimetrio, lo strato esterno che funge da rivestimento

È quindi possibile distinguere i miomi uterini a seconda della loro posizione nella struttura dell’utero.

• Mioma intramurale, che si trova all’interno della parete dell’utero
• Mioma sottosieroso (o subserosale), sotto la superficie uterina esterna
• Mioma sottomucoso, sotto l’epitelio o l’endometrio; alcuni di questi fibromi si espandono all’interno dell’utero fino a formare i fibromi intracavitari
• Mioma peduncolato, in quanto si sviluppa da un peduncolo o polipo uterino

I miomi sottosierosi sono i più diffusi, mentre è rara un’ulteriore forma di fibroma, quella cervicale. Molto spesso, le diverse tipologie possono coesistere e le posizioni sono in realtà intermedie, così come le rispettive definizioni. Ad esempio, è possibile che fibromi sottosierosi e intracavitari siano anche peduncolati.

La localizzazione, il numero e le dimensioni dei fibromi, che generalmente sono più di uno contemporaneamente, sono determinanti per comprenderne natura e sintomi, così come per studiare il giusto trattamento. Data la frequente asintomaticità in caso di fibromi di piccole dimensioni, è abbastanza comune rilevare la presenza di miomi all’utero solo grazie a esami che hanno altri obiettivi. Più il fibroma cresce di volume, più è probabile che possano manifestarsi sintomi come:

• Dismenorrea, ovvero dolore intenso durante le mestruazioni
• Menorragia, cioè mestruazioni con perdite di sangue molto abbondanti e maggiore rischio di anemia
• Dolore pelvico, in alcuni casi legato alla torsione dei fibromi peduncolati
• Sensazione di pesantezza
• Gonfiore addominale
• Dispareunia profonda (dolore durante i rapporti sessuali)

Vi sono anche sintomi più rari, che non sono vere e proprie manifestazioni ma possibili conseguenze di un aumento considerevole di dimensioni del fibroma uterino:

• Difficoltà nel portare a termine la gravidanza
• Contrazioni uterine
• Travaglio precoce
• Posizione anomala del feto
• Emorragia post-partum
• Infertilità, causata dal blocco delle tube di falloppio o da un eventuale cambiamento di forma dell’utero, con conseguente difficoltà dell’ovulo nell’impiantarsi correttamente nella mucosa
• Frequente necessità di urinare o defecare, dovuta all’azione di compressione del fibroma uterino sulla vescica o sull’intestino rispettivamente

A questo proposito bisogna ricordare però che i fibromi sono raramente causa di infertilità e che, quasi sempre, non ostacolano il normale svolgimento della gravidanza stessa, anche se il loro volume aumenta costantemente nei primi mesi di gestazione.

Per quanto riguarda i possibili rischi, tutto è legato alle caratteristiche dei miomi uterini e al loro sviluppo. Se hanno subito una torsione, i fibromi peduncolati possono andare in necrosi e devono essere rimossi con intervento urgente. Miomi sottomucosi peduncolati possono invece essere espulsi attraverso la vagina provocando dolore e sanguinamento.

Altre particolarità possono manifestarsi durante un’eventuale crescita delle dimensioni: i fibromi intramurali o i miomi sottomucosi possono perfino alterare la forma stessa dell’utero. Il dolore è un sintomo comune, ma esso è sempre associato anche all’intero ciclo di trasformazione dei fibromi uterini in forme tumorali.

Una domanda che certamente accomuna molte donne è: possono quindi i nodi di mioma diventare maligni? Si tratta di un’eventualità estremamente rara: secondo le statistiche, solo un numero compreso fra 0,2% e 0,7% dei fibromi uterini si evolve in neoplasie maligne. Bisogna infine sottolineare che è altrettanto poco frequente l’influenza di un fibroma sullo stato e sull’andamento di una gravidanza, nonché sulla fertilità.

Per giungere a una diagnosi specifica di mioma uterino, si effettuano visite ginecologiche specialistiche seguite da esami di conferma, in particolare:

• Controllo ginecologico, assolutamente indispensabile per tenere sotto controllo non solo i fibromi uterini, ma anche tutte le varie patologie che possono intaccare l'apparato genitale femminile
• Ecografia transvaginale, che, tramite una sonda ecografica inserita in vagina, permette di analizzare morfologia e stato di utero, collo uterino e ovaie
• Ecoisterografia, che prevede l’inserimento in utero di una soluzione salina per poi esaminarne la struttura interna
• Risonanza magnetica, nel caso i precedenti esami non abbiano dato riscontri precisi o se si sospetta una forma tumorale maligna

Una volta chiarita la presenza di miomi uterini e stabilita la loro tipologia, si procede con la pianificazione del trattamento. Il medico considera attentamente diversi fattori, fra cui l’eventuale ripetizione delle terapie, con conseguente impatto sulla persona, il bilanciamento rischio-beneficio e l’influenza sul desiderio di gravidanze. Se si tratta di fibromi asintomatici o se la paziente è in menopausa, il medico si limita a monitorarne periodicamente dimensioni e localizzazione durante le visite di controllo. Se invece il fibroma uterino comporta il manifestarsi di sintomi o aumenta molto di volume, è possibile ricorrere a:

• Terapia farmacologica, che però ha un effetto temporaneo in seguito al quale i sintomi in genere si ripresentano. Per questo, la si associa soprattutto alle situazioni in cui ai disturbi mestruali seguono complicazioni come l’anemia, oppure funge da “introduzione” nell’agevolare un futuro intervento chirurgico. I farmaci più utilizzati sono quelli a base ormonale, come la pillola contraccettiva, il progesterone naturale e farmaci progestinici, che possono limitare la crescita dei fibromi nonché ridurre tutti quei sintomi che coinvolgono il ciclo mestruale. In alternativa, è possibile somministrare alla paziente tramite iniezione mensile gli analoghi del gn-rh (ormone di rilascio delle gonadotropine), che inibiscono la produzione di estrogeni
• Intervento chirurgico per eliminare i fibromi uterini. Le caratteristiche distintive del mioma nell’utero determinano anche la scelta della procedura, in genere una fra queste:

1. Isterectomia, durante la quale si asporta l’utero ma si conservano le ovaie nella loro sede naturale. Dal momento che viene asportato l’organo da cui hanno origine i fibromi, si tratta dell’unica soluzione definitiva al problema, ma naturalmente vi si possono sottoporre solo le donne che non intendono o non possono portare avanti gravidanze. È possibile eseguirla con differenti metodologie: laparoscopia (attraverso piccole incisioni nell’addome viene introdotta all’interno una sonda a fibre ottiche con strumenti chirurgici, che il chirurgo manovra dall’esterno osservando la situazione attraverso immagini computerizzate), laparotomia (incisione dell’addome “a cielo aperto”) e isterectomia vaginale, che prevede un’incisione nella vagina e l’asportazione dell’utero attraverso di essa, senza ulteriori incisioni addominali;
2. Miomectomia, ovvero la rimozione dei miomi o del singolo mioma. È la tecnica più conservativa, che consente alla donna di mantenere intatto l’utero e nella maggior parte dei casi di restare incinta se lo desidera. In questo caso, oltre a laparotomia e laparoscopia, è possibile eseguirla con isteroscopia: la sonda dotata di lampada e di strumenti chirurgici, l’isteroscopio, viene inserita all’interno dell’organismo per eliminare i fibromi

In diversi casi, l’isterectomia si presenta come necessaria, soprattutto a fronte di queste situazioni: ulteriore formazione di miomi all’utero anche dopo la miomectomia; presenza di disturbi (come l’endometriosi) che ostacolano la rimozione dei miomi; scarsa risposta ad altri trattamenti. Inoltre, nonostante la naturale e comprensibile resistenza della paziente all’idea, l’isterectomia consente di allontanare altri possibili rischi, come ad esempio forme tumorali alle ovaie o all’utero stesso.

Nella scelta fra le diverse tecniche in ciascuna procedura, in particolare fra laparoscopia e laparotomia, è invece determinante la dimensione dei fibromi uterini:

• Embolizzazione delle arterie uterine, tecnica che fa parte della radiologia interventistica. In questa tipologia di trattamento, viene identificata l’arteria da cui nascono i vasi sanguigni che alimentano i fibromi e la si occlude con minuscoli cateteri inseriti all’interno. È una procedura che però non è percorribile per tutti i miomi e, spesso, durante la fase di riassorbimento del fibroma, crea dolore e perdite ematiche
• Hifu, ovvero un dispositivo a ultrasuoni focalizzati che distrugge i miomi con l’azione mirata del calore, grazie all’apporto dell’ecografia o della risonanza magnetica
• Ablazione con radiofrequenza, in cui il nucleo del mioma viene neutralizzato da calore o corrente elettrica introdotti attraverso un ago
• Crioablazione, che consiste nella distruzione dei fibromi uterini con una sonda fredda.

Quando il numero di fibromi uterini aumenta in modo sproporzionato, l’utero può arrivare a perdere la flessibilità che lo contraddistingue e a crescere nelle dimensioni: si parla allora di utero fibromatoso. È una condizione particolare, in cui l’utero appare fibroso, molto duro e spesso, nonché particolarmente ingrossato. Trattandosi di una diretta conseguenza dello sviluppo di miomi uterini, molti sintomi sono comuni a quelli già elencati in precedenza, soprattutto nelle situazioni in cui il volume diventi importante: dal dolore pelvico fino ad arrivare a minzione frequente e perfino lombosciatalgia, dovuta alla compressione delle terminazioni nervose nella zona interessata. Coerentemente con quanto detto sul fibroma uterino, anche nel caso della fibromatosi dell’utero non sono chiare le cause scatenanti, ma sono state osservate alcune correlazioni:

• Familiarità, che facilita la comparsa di miomi
• Sensibilità anomala ai fattori di crescita, proteine che stimolano e facilitano la rigenerazione cellulare
• Obesità
• Alterazione della risposta agli stimoli di estrogeni e progesterone

Come si è visto per i miomi uterini, se i sintomi sono molto violenti, la soluzione ultima è la rimozione chirurgica. In ogni caso, si rivela fondamentale il ruolo degli esami diagnostici, attraverso i quali è possibile risalire alle origini di un utero ingrossato: non è infatti scontato che il cambiamento di dimensioni sia dovuto alla presenza di fibromi.