Insufficienza aortica

La funzione della valvola aortica, che si trova tra il ventricolo sinistro e la aorta, è quella di controllare il passaggio del sangue, grazie al movimento di apertura e chiusura delle cuspidi (ossia i lembi).

Quando tali strutture sono deformate per cause congenite o per altre patologie, non assicurano più una sigillatura ermetica: il sangue non viene così indirizzato nella giusta direzione.

L’insufficienza valvolare aortica ha un’incidenza piuttosto elevata nella popolazione, specie nella fascia di età compresa tra i 40 e i 70 anni, ma può colpire anche pazienti giovani: 4 persone su 1000 infatti ne soffrono al di sotto dei 40 anni. In questi casi l’insufficienza aortica è congenita.

Invece, dai 70 anni in poi, la patologia è più che altro causata dall’invecchiamento e quindi da cause di natura degenerativa.

Se non viene curata in maniera adeguata, l’insufficienza aortica può portare allo scompenso cardiaco, un afflusso insufficiente di sangue a organi e tessuti per la diminuita capacità di pompaggio del cuore.

Quando il muscolo cardiaco ha difficoltà a irrorare gli organi, il sangue, come quando una pompa non riesce a far uscire l’acqua dal suo tubo, tende ad accumularsi nelle vene, causando il ristagno di liquidi nei polmoni e nei tessuti periferici.

Esistono tre livelli di gravità della patologia:

• lieve
• ​moderata
• severa

L’insufficienza aortica lieve si caratterizza per un rigurgito minimo, non significativo, di una piccola quantità di sangue che, nel momento successivo alla contrazione del muscolo cardiaco (diastole), torna indietro nel ventricolo.

L’insufficienza aortica lieve, in genere, non dà sintomi e non rappresenta una condizione da trattare da un punto di vista chirurgico. Non esistono terapie vere e proprie per la forma lieve di insufficienza aortica, ma è importante la prevenzione: quindi un monitoraggio costante del cuore per non ritardare eventuali interventi.

L’insufficienza aortica si definisce moderata, quando è causata da una difficoltà già più consistente e importante del cuore a pompare il sangue e a farlo arrivare nei vari distretti corporei.

In presenza di tale condizione può verificarsi una complicanza, ossia la dilatazione del ventricolo (ipertrofia) che non svolge più un movimento regolare e fatica a contrarsi. In questi casi è necessaria la consulenza di uno specialista per predisporre un’eventuale terapia farmacologica.

Diventa insufficienza aortica severa se, a causa del flusso sanguigno irregolare, il ventricolo non ha più dimensioni normali e si dilata determinando a sua volta un rigonfiamento della valvola.

La dicitura “severa” è nella maggior parte dei casi una chiara indicazione per procedere ad un intervento chirurgico per rimettere in funzione la valvola aortica e ripristinare il ciclo cardiaco corretto. L’insufficienza aortica severa comporta un abbassamento delle aspettative di vita e se non trattata in maniera adeguata può anche essere mortale.

Le cause dell’insufficienza aortica sono molteplici e possono essere congenite o acquisite.
 

Cause congenite

Si parla di cause congenite, in caso di patologie pregresse come la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos: si tratta di patologie, responsabili di un’alterazione dei tessuti ossei, muscolo scheletrici e anche cardiovascolari.
Tali patologie spesso si associano ad una malformazione della anatomia della valvola natia, formata non da tre cuspidi, come nella struttura normale, ma da sole due estremità (bicuspidia).

La valvola aortica bicuspide è una malformazione che si presenta fin dalla nascita, abbastanza diffusa che riguarda infatti il 2% della popolazione.
In questo difetto, la valvola aortica, che regola il flusso sanguigno dal cuore verso gli altri vasi e organi, presenta due lembi valvolari anziché tre: uno di questi non si è sviluppato ed è rimasto atrofico.
L’anomalia può essere isolata, e nella maggior parte dei casi non crea problemi, oppure può essere ricollegata a qualche cardiopatia.
 

Cause acquisite

Le cause acquisite sono invece quei fattori esterni, come ad esempio patologie sopravvenute, che condizionano la funzione della valvola aortica, dopo averne alterato l’anatomia.
Le patologie sopravvenute più frequenti che determinano l’insufficienza valvolare sono:

• la febbre reumatica, responsabile di una riduzione progressiva delle cuspidi
• l’endocardite infettiva, infiammazione che, se trascurata, ha come conseguenza il prolasso dei lembi della valvola aortica o la loro rottura.

La febbre reumatica è determinata nella maggior parte dei casi da un’infezione provocata da un batterio, lo Streptococco.
Dopo il contagio, l’organismo per difendersi e abbattere il batterio, produce anticorpi che in alcuni individui possono danneggiare le valvole del cuore e infiammarle, determinando problemi anche anni più tardi.
Si tratta di stati patologici che incidono sulla struttura della valvola aortica anche in presenza di un cuore sano.

L’endocardite infettiva si verifica quando la membrana che riveste la cavità cardiaca e le valvole si infiamma. A causare l’infiammazione sono infezioni batteriche o, più raramente, micotiche (funghi) che raggiungono il sangue, in seguito a lesioni dovute a interventi chirurgici, o altre procedure mediche, tra cui quelle odontoiatriche.
La forma acuta di endocardite, a rapida evoluzione e pericolosa per il paziente, è originata da pneumococchi, streptococchi di gruppo A, Staphylococcus aureus e da gonococchi.
La forma sub-acuta, a evoluzione più lenta e di difficile individuazione precoce, è originata da diversi tipi di streptococchi, localizzandosi spesso in valvole cardiache già compromesse.
Infiammazioni considerate pericolose per l’insorgenza della insufficienza aortica sono anche:

• l’artrite reumatoide
• la spondilite anchilosante
• la sifilide

Da queste malattie, derivano numerose complicazioni.
Una di queste è la deformazione delle cuspidi, lembi valvolari, che generano una chiusura imperfetta della valvola e quindi non fanno scorrere il sangue correttamente tra il ventricolo sinistro e l'aorta.

Altre complicazioni sono:

• l’anuerisma, la dilatazione della arteria principale
• l’ectasia, l’allungamento della aorta
• la dissezione aortica, una lesione degli strati della parete aortica

L’aneurisma interessa soprattutto la radice dell’aorta, ovvero il tratto dell’arteria più vicino al muscolo cardiaco, ma può coinvolgere anche l’anello fibroso situato sopra l’apertura valvolare: in questo caso si ha un’ectasia anulo-aortica.

L’ectasia può essere la conseguenza di una malformazione congenita ma nella maggior parte dei casi ha stretta correlazione con la malattia aterosclerotica e l’ipertensione arteriosa in combinazione con l’età avanzata del soggetto.
Non è l’unica complicazione che deriva dall’insufficienza della valvola aortica: un’altra patologia, tra l’altro spesso mortale, è la dissezione della aorta, ossia una lesione (tecnicamente si definisce slaminamento) della parete aortica che per questo è più predisposta alla rottura spontanea.

La dissezione può essere iatrogena (da trauma) o dipendente da una malattia della parete aortica (per esempio una malattia congenita del collagene). L'eventuale rottura dell'aorta porta a morte immediata per cui la diagnosi (che viene eseguita mediante TAC) è fondamentale per intervenire prima che la lesione (ossia l'indebolimento della parete) provochi la rottura.
È forse in cardiochirurgia la patologia (e quindi l'intervento) più ad alto rischio in assoluto.

Sono invece considerati fattori esterni di insufficienza della valvola anche: i traumi che colpiscono il torace o anche complicanze che insorgono in pazienti post valvuloplastica o dopo intervento chirurgico.

L’insufficienza aortica in genere non dà sintomi e per anni può anche non manifestarsi, specie se è in forma lieve.
E’ una patologia silente che, in mancanza di controlli periodici, prima, e di una adeguata terapia, dopo la diagnosi, può provocare un peggioramento per poi degenerare anche in complicazioni mortali.

I segni iniziano ad essere evidenti e ad aumentare in base alla gravità della patologia. Nei casi in cui l’insufficienza aortica si manifesti con dei segnali, il primo di questi può essere un soffio, una sorta di vibrazione al cuore che si avverte quando il flusso del sangue, normalmente silenzioso, è al contrario particolarmente turbolento o veloce e può essere avvertito un fruscìo; questo rumore che l’orecchio del dottore percepisce si chiama soffio.
E’ una delle manifestazioni più comuni che il cuore “invia” al medico che lo identifica mediante lo stetoscopio.

Altri sintomi dell’insufficienza della valvola aortica sono la dispnea e l’angina che rappresentano, da un punto di vista fisiopatologico, l’incapacità del ventricolo a far fronte all’importante rigurgito di sangue cui viene sottoposto.
Quando si assiste ad un peggioramento della funzione ventricolare sinistra, il quadro clinico diventa serio piuttosto rapidamente in quanto la funzione cardiaca non è più sufficiente a rispondere alle esigenze dell’organismo.
Si instaura in questo modo una anomalia nella valvola che deve mantenere il flusso sanguigno costante soprattutto negli organi più importanti.
Tutto ciò porta inevitabilmente ad un aumento della quota di sangue che rigurgita in ventricolo, e quindi si comprende bene come un intervento chirurgico tempestivo rappresenti l’unica soluzione per evitare l’instaurarsi di un circolo vizioso dannoso per il paziente. Si verificano anche condizioni nelle quali il paziente affetto da insufficienza aortica avverte spossatezza, vertigini e aritmia.

L'insufficienza aortica non si può prevenire. Esistono tuttavia una serie di accorgimenti e comportamenti corretti che si possono adottare per abbassare le probabilità dell’insorgenza della patologia.
 

Fattori di rischio

Esistono fattori di rischio che vanno controllati per evitare le complicazioni della patologia. E’ importante tenere sotto controllo il peso, la dipendenza dal fumo, praticare regolare attività sportiva e seguire un’alimentazione equilibrata per mantenere bassi i valori del colesterolo, oltre a monitorare la pressione arteriosa e il diabete, che possono essere correlati allo sviluppo di cardiopatie.

Dato che in alcuni casi l’insufficienza aortica può dipendere da malattie reumatiche e infezioni batteriche è consigliato curare le forme influenzali e in particolare le infiammazioni che colpiscono la gola. E’ fondamentale inoltre prestare massima attenzione alla igiene personale, in particolare a quella dei denti, altrimenti può aumentare il rischio di contrarre un’endocardite.

L’insufficienza aortica può essere diagnostica in prima battuta dall’esame stetoscopico, che rileva, in casi di insufficienza, un soffio al cuore. Una diagnosi tempestiva può evitare il peggioramento della patologia: per questo è importante sottoporsi a controlli periodici e a screening mirati per monitorare la funzionalità dell’apparato cardiocircolatorio e diagnosticare la problematica quando è ancora in uno stadio iniziale.
Nell’ascolto dei battiti cardiaci si possono avvertire rumori anomali che sono spia di un difetto valvolare.
Sono sintomi che in genere vanno approfonditi con indagini specifiche ma sono la prima manifestazione della patologia che interessa la valvola.
Di fondamentale importanza è l’ecocardiogramma che permette di valutare l’entità del rigurgito, di dare indicazione sulla direzione del flusso sanguigno e permette di constatare un eventuale ingrossamento del ventricolo sinistro causato dalla difficoltà del cuore di pompare il sangue.
E’ evidente come il ruolo dell’ecocardiografia sia fondamentale nella corretta valutazione dell’anatomia e funzione della valvola e della radice aortica. 
Valutazione che verrà completata con l’ispezione diretta in sala operatoria per completare un’informazione dettagliata ottenuta con l’ecocardiogramma. Grazie a questa indagine strumentale è possibile anche risalire a eventuali difetti della valvola.

Altri strumenti diagnostici utili sono elettrocardiogramma e angio tac.

L’elettrocardiogramma è un esame di primo livello che può mettere in evidenza un battito cardiaco irregolare, che si manifesta in presenza di una difficoltà del muscolo cardiaco ad assolvere alla sua funzione di pompare il sangue.

L’angio tac è un altro test mirato che studia in maniera approfondita i vasi, nello specifico la aorta e le sue componenti facendo emergere anomalie che riguardano il flusso del sangue. Quando la diagnosi dell’angio tac non è abbastanza chiara, lo specialista può ricorrere infine all’ecografia trans esofagea, un esame invasivo che attraverso una piccola sonda va ad analizzare ancora più nello specifico la struttura della aorta.

Se non si giunge ad una diagnosi esaustiva, lo specialista può indicare la necessità di procedere ad un esame più invasivo, il cateterismo cardiaco, che di solito precede un trattamento chirurgico.
Il cateterismo cardiaco, sotto guida ecografica, consiste nell’introduzione per via femorale di un catetere, che viene agganciato al ventricolo sinistro e da qui è in grado di analizzare la morfologia della valvola e individuare l’anomalia.