Chirurgia del piede diabetico: in quali casi intervenire

L’intervento chirurgico sul piede diabetico non va considerato come l’ultima chance da percorrere quando la terapia farmacologica e locale è insufficiente. Esistono infatti interventi preventivi, curativi ed infine emergenziali.
Il prof. Luca Dalla Paola, responsabile dell’Unità Operativa di Trattamento del Piede Diabetico di Maria Cecilia Hospital di Cotignola, fa chiarezza sulla chirurgia del piede diabetico.

Prof. Dalla Paola, innanzitutto, potrebbe spiegare che cos’è il piede diabetico?

Il piede diabetico è una complicanza cronica del diabete mellito. Il diabete è una patologia molto diffusa che riguarda più del 5% delle popolazione italiana, soprattutto over 60. Di questi, circa il 15% incorre nel corso della propria vita  in lesioni e ulcerazioni localizzate a livello dei tessuti molli del piede e della caviglia. Tali lesioni possono complicarsi per l’insorgenza di infezione e coinvolgere i tessuti profondi e le strutture ossee.  
Per quanto concerne le cause, sono sostanzialmente due e possono coesistere: il danno neurologico (la componente sensitiva e/o motoria del sistema nervoso), o il danno vascolare che si manifesta come una accelerata arteriosclerosi, provocato dai livelli cronicamente elevati della glicemia.
In entrambi i casi il risultato è una progressiva perdita di sensibilità del piede associata ad una progressiva deformazione delle strutture osteoarticolari. Tali alterazioni morfologiche e funzionali comportano lo sviluppo di aree di elevata pressione e successivamente allo sviluppo di lesioni cutanee. 
Inoltre, il danno vascolare, quando presente, è anche un fattore che mette alla prova la guarigione delle ferite.

Quali sono i rischi?

In primo luogo il piede diabetico è invalidante nella quotidianità. Vanno poi scongiurati due rischi potenzialmente gravi associati alla patologia: 
l’infezione delle lesioni, che se non trattata correttamente e tempestivamente può coinvolgere le strutture ossee, provocando focolai di osteomielite e flemmoni o ascessualizzazioni, che non solo possono comportare la perdita dell’arto ma anche provocare coinvolgimento infettivo multiorgano (setticemia) che pone il soggetto a rischio di perdere la vita.
Il diabete viene considerato una patologia vascolare che coinvolge molteplici organi ed apparati: per tale motivo è necessario adoperarsi per eseguire uno screening che coinvolga fondamentalmente le arterie del cuore (coronarie) e le arterie cerebrali. In tale modo abbiamo affiancato alla prevenzione dell’amputazione degli arti inferiori programmi di prevenzione dell’infarto del miocardio e dello stroke.

In cosa consiste la chirurgia preventiva?

La prevenzione del piede diabetico nei pazienti con diabete mellito si fa con controlli dal diabetologo e seguendo una corretta igiene dei piedi, ed altre precauzioni quotidiane come indossare la giusta calzatura, controllare che non vi siano lesioni ecc. 
La chirurgia preventiva è invece utile quando si manifestano già deformità del piede che, assieme alla perdita della sensibilità, possono favorire lesioni.
In questo caso si interviene proprio per ridare al piede la giusta funzionalità anatomica, che lo salvaguarda da un sovraccarico scorretto.
La chirurgia è utile anche per curare un piede che già riporta lesioni ulcerative e segni tipici del piede diabetico?
Sì. In questo caso si tratta di chirurgia curativa, che consiste nel trattare rimuovere chirurgicamente l’ulcera ed il sottostante coinvolgimento dei tessuti profondi  Quanto più questa è superficiale, tanto più semplice sarà l’intervento. Tuttavia, in alcuni casi, può esservi un coinvolgimento dell’osso, allora va esposta e trattata  anche la porzione di osso interessata dalla patologia. Esistono esami come la risonanza magnetica nucleare  in grado di eseguire un idoneo planning preoperatorio.
A seconda dell’estensione dell’ulcerazione e delle deformità del piede, gli interventi curativi si eseguono con tecniche più o meno complesse.
In ogni caso è importante che l’intervento curativo sia anche finalizzato a prevenire nuove lesioni, favorendo la distribuzione del carico del peso e diminuendo le potenziali occasioni di taglio o ferita del piede.
Dopo l’intervento si utilizzano dispositivi e tutori ad hoc. Lo standard è il Total Contact Casting, uno stivaletto ortopedico che di fatto aiuta la guarigione del piede, anche dopo un intervento chirurgico.

La chirurgia è utile anche in caso di emergenza quando si verificano infezioni delle lesioni?

Sì. La chirurgia su lesioni infette è più invasiva. Anche in questo caso oggi si prediligono, accanto a tecniche ablative che rimuovo i tessuti non recuperabili, tecniche ricostruttive che utilizzano diverse metodiche, dai semplici innesti di cute e tecniche di ingegneria tissutale che utilizzano tessuti ingegnerizzati (costruiti in laboratorio) fino a interventi che utilizzando lembi fascio-cutanei o lembi liberi. Un idoneo programma terapeutico permette di mantenere l’obiettivo del salvataggio d’arto  nel 90 - 95% dei casi. 
In presenza di infezioni, prima di intervenire bisogna isolare l’agente patogeno e seguire una terapia antibiotica mirata.