Salus Hospital / 07 novembre 2018

Doppio intervento mininvasivo alla valvola mitrale e alla tricuspide

Doppio intervento mininvasivo alla valvola mitrale e alla tricuspide
Intervista al dottor Vinicio Fiorani, Direttore UO Cardiochirurgia del Salus Hospital di Reggio Emilia sulle metodiche mini invasive più indicate per le patologie degenerative del cuore.

Il doppio intervento alla valvola tricuspide, in associazione con l’intervento per l’insufficienza mitralica, è una metodica attualmente molto indicata per il trattamento di patologie cardiovascolari che, in precedenza, venivano curate con un focus dedicato prevalentemente alla mitrale.

Attualmente, invece, grazie alle tecniche mini-invasive è possibile eseguire un doppio intervento che permetta la riparazione di entrambe le valvole, mitrale e tricuspide.

La chirurgia, però, non si ferma qui: l’equipe di Cardiochirurgia del Salus Hospital di Reggio Emilia perfezionando tecniche microinvasive anche per il trattamento delle malattie degenerative cardiovascolari. Ne parliamo con il dottor Vinicio Fiorani, Direttore dell’ UO Cardiochirurgia del Salus Hospital.

In quali circostanze si rende necessario l’intervento sia alla valvola mitralica che alla tricuspide?

Nei casi di insufficienza tricuspidalica di grado severo associata a insufficienza della valvola mitralica, i consensi all’intervento sono unanimi. Più dubbi riguardano l’insufficienza tricuspidalica di grado moderato: le linee guida non sempre consigliano l’intervento; in alcuni casi è meglio non intervenire.

Ancora non è molto chiaro quali siano i casi in cui l’intervento alla tricuspide possa effettivamente dare uno sviluppo migliorativo al paziente, sia dal punto di vista della qualità della vita che della durata della vita: ci sono numerosi pubblicazioni a favore di un trattamento aggressivo della valvola tricuspide anche in caso di insufficienza alla valvola lieve/ moderata, mentre altri pongono l’attenzione sul fatto che, avendo l’intervento combinato un tasso di mortalità più alto rispetto all’intervento singolo sulla mitrale, si dovrebbe focalizzare, selezionare meglio, il  gruppo di pazienti su cui effettuare entrambi gli interventi.

Sicuramente la mancanza di studi scientifici randomizzati multicentrici con ampi volumi di attività fa sì che la valvola tricuspide, in molti centri cardiochirurgici, continui ad essere frequentemente dimenticata nel trattamento del paziente operato di valvola mitralica.

Che tipo di interventi vengono effettuati per coloro che hanno necessità di un doppio intervento?

La chirurgia della mitrale può essere tranquillamente associata alla chirurgia della tricuspide in minitoracotomia destra sotto visione toracoscopica.

Nei centri specializzati in chirurgia della mitrale, come il Salus Hospital di Reggio Emilia, dove si eseguono più di cento interventi all’anno di chirurgia mini-invasiva sulla valvola mitralica isolata gli stessi interventi sono realizzabili anche sulla valvola tricuspide. Quindi si esegue l’operazione contemporaneamente sia sulla valvola mitralica sia sulla valvola tricuspide. Ovviamente, l’intervento a entrambe le valvole è leggermente più complesso e più lungo – perché vengono realizzati due interventi contemporaneamente – ma ci sono anche in questo caso lavori, soprattutto di alcuni colleghi tedeschi, che testimoniano il fatto che non ci sono grandi differenze di risultato fra la chirurgia alla sola valvola mitralica e a quella associata alla tricuspide in mini-invasiva.

In che cosa consiste l’intervento a cuore battente eseguito con la tecnica Neochord che praticate al Salus Hospital?

Con la tecnica Neochord passiamo dalla chirurgia mini-invasiva alla micro-invasiva, perché la parte invasiva del nostro intervento – la circolazione extracorporea e il clampaggio dell’aorta con l’arresto del cuore – non vengono più effettuati. Il paziente che entra in sala operatoria, viene intubato e anestetizzato ma l’intervento si esegue in toracotomia sinistra, sul quinto spazio del torace di sinistra. Viene preparato l’accesso alla valvola mitralica attraverso il ventricolo sinistro, in modo da poter introdurre un device – il Neochord appunto– che attacca la corda danneggiata al lembo che sta prolassando. La Neochord viene poi sfilata dal cuore e fissata sulla superficie del ventricolo sinistro.

Si tratta di una tecnica nuova e innovativa che già comincia a dare indicazioni chiare sull’applicazione migliore e su quali siano le condizioni migliori per poter sviluppare questo tipo di terapia.

E quali sono questi casi?

Sono quelli in cui la lesione è rappresentata dalla rottura della corda tendinea oppure dall’allungamento di quella zona centrale del lembo posteriore che corrisponde a P2.

Inoltre si applica bene in pazienti che abbiamo un anello piccolo che abbiano una ampia zona di coaptazione di due lembi della mitrale.

Se questi tre elementi si concretizzano in una situazione di insufficienza mitralica severa, sicuramente questa è una tecnica che potrà dare grandi risultati in futuro.

Nel caso invece di altri distretti della valvola implicata nell’insufficienza, in particolare del lembo anteriore, i risultati non sono ottimali.

Può essere utilizzata anche in pazienti in cui la situazione generale è talmente compromessa da non poter essere sottoposti a intervento chirurgico tradizionale, né a miniinvasiva classica.

Il numero di corde che si possono impiantare è variabile, a seconda della necessità.

La fase di follow up dopo l’intervento è di estrema importanza per la salute del paziente, che va seguito in ogni fase di guarigione per permettergli di tornare alle proprie funzionalità quotidiane in tutta serenità.

In termini di qualità della vita del paziente che si sottopone a questi tipi di intervento, che cosa cambia rispetto all’intervento classico?

Cambia il recupero: non essendoci circolazione extra-corporea né arresto cardiaco, diventa molto più veloce. In quanto a invasività, questo tipo di tecnica è paragonabile a quello con la Mitralclip: ridotta al massimo e con una notevole differenza nel recupero post procedura.

È evidente che la tecnica classica della chirurgia tradizionale della valvola mitralica ha alle spalle anni e anni di follow up e volumi di pazienti trattati enormi che ci permettono di conoscere tutto ciò che riguarda l’evoluzione post operatoria. Per questo motivo, la mini-invasiva è applicabile a tutti, mentre la micro-invasiva solo a una fetta selezionata di pazienti.

La chirurgia mininvasiva manderà “in pensione” quella tradizionale, o ci sono situazioni in cui questa è ancora necessaria? E in caso di interventi d’urgenza, cosa è preferibile utilizzare?

La chirurgia mininvasiva è la scelta terapeutica del centro in cui si lavora, per cui o si fa chirurgia mininvasiva o si fa quella tradizionale.

In alcuni casi anche noi al Salus Hospital facciamo chirurgia tradizionale, ad esempio, quando un paziente ha associato alla chirurgia della valvola mitralica quella della valvola aortica, oppure quando il paziente deve fare il bypass insieme alla valvola mitralica o aortica.

Nel caso di un paziente che presenta una insufficienza mitralica pura, che coinvolge solo la mitrale, oppure con insufficienza mitralica e tricuspidale si preferisce optare per un accesso meno invasivo.

Si potrebbe riassumere dicendo che la chirurgia mini invasiva non la si applica solo quando questa non è applicabile. Altrimenti la mini-invasiva è sempre la scelta principale, che si può usare sia in modalità in emergenza, come in modalità di elezione. Se un paziente dovesse avere una rottura di una corda tendinea o di un capo di un muscolo papillare e dovesse essere operato in emergenza, ma ha una situazione clinica di stabilità può tranquillamente fare l’intervento per via toracotomica e quindi con metodo mini-invasivo.

Quindi in Salus la chirurgia mininvasiva rappresenta la routine?

Si, in Salus Hospital, per i grossi vantaggi che questa tecnica consente, l’approccio mininvasivo è sempre quello preferito, non solo per la valvola mitrale e tricuspide, ma anche per tutti gli altri interventi, come la sostituzione della valvola aortica, dell’aorta ascendente, l’asportazione delle neoformazioni, come mixomi o trombi, o la riparazione dei setti come nel difetto inter atriale.

A Reggio Emilia oltre il 60% degli interventi viene eseguito con tecniche mininvasive, laddove possibile, questa è la tecnica utilizzata nella totalità dei pazienti.
 
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