Un approccio terapeutico chirurgico moderno alla
stenosi del canale vertebrale necessita di una
padronanza delle tecniche chirurgiche mininvasive. Tra queste, l’
endoscopia biportale consente di ottenere
un risultato chirurgico eccezionale e tempi di recupero estremamente ridotti.
Ce ne parla il
dott. Alessandro Caporlingua, specialista in
neurochirurgia e chirurgia vertebrale, membro dell’équipe chirurgica dell’U.O.
Chirurgia Vertebrale di
Tiberia Hospital.
Che cos’è la stenosi lombare e quali sono i sintomi?
La
stenosi lombare è una patologia degenerativa che comporta il
restringimento del canale vertebrale lombare, un canale circoscritto da pareti ossee, legamentose e articolari all’interno della colonna vertebrale.
Può coinvolgere l'intero canale oppure solo sue specifiche porzioni: nella stenosi del “recesso laterale”, ad esempio, è coinvolta una specifica regione laterale del canale vertebrale in corrispondenza di ciascun disco intervertebrale, mentre nella
stenosi foraminale il restringimento riguarda i canali ossei (neuroforami) attraverso i quali le radici nervose fuoriescono a ciascun livello dalla colonna diretti alla periferia (ad esempio agli arti inferiori nel tratto lombosacrale della colonna). Differenziare una particolare tipologia di stenosi è importante perché
influisce sulla sua presentazione clinica e ha un impatto rilevante sull’approccio terapeutico più appropriato da adottare.
Quando si restringe l'intero canale, vengono coinvolte le radici nervose della cauda equina, l’insieme delle radicole nervose che decorrono nel canale vertebrale lombosacrale. In questo caso, il sintomo più caratteristico è la
claudicatio neurogena. Questa è tipicamente caratterizzata da una sindrome
dolorosa irradiata a una o entrambe le gambe, che insorge e peggiora in maniera progressiva mentre si cammina, a tal punto da doversi fermare per far calmare il dolore. Questo si traduce inesorabilmente in una
riduzione di autonomia deambulatoria. È quasi sempre accompagnata da formicolii, intorpidimento o altri sintomi riferibili a una sensibilità alterata (le cosiddette parestesie), e nei casi più gravi
perdita di forza muscolare. Quando invece il restringimento è localizzato (ad esempio a un recesso laterale o a un neuroforame), la compressione coinvolge soltanto una o due radici nervose, causando sintomi più circoscritti, tipicamente
dolore di un territorio specifico e/o debolezza di particolari gruppi muscolari di un arto inferiore.
Quali sono le cause della stenosi lombare?
Tra i fattori più rilevanti, che possono essere presenti singolarmente o anche in combinazione, i più importanti sono
l’ipertrofia (incremento volumetrico) degenerativa delle articolazioni posteriori della colonna vertebrale,
l’ispessimento del legamento giallo, la patologia del disco intervertebrale
(protrusioni, prolassi, ernie discali) e le deformità della colonna (in primis le
spondilolistesi). Tutti questi ricadono in un vasto spettro di possibili manifestazioni legate all’invecchiamento e all’usura della colonna vertebrale.
È possibile che la stenosi lombare non provochi sintomi?
Considerata l’incredibile capacità delle radici nervose spinali di tollerare una compressione meccanica,
purché instauratasi in maniera graduale, non è raro riscontrare stenosi del canale vertebrale lombare, anche di grado severo, in persone
apparentemente asintomatiche. Al contrario, le stenosi
acute o subacute, oppure quelle che si presentano in persone con una
fragilità neurologica (neuropatia diabetica, stati carenziali) tendono a essere
più precocemente sintomatiche.
Quando è necessario operare?
La decisione di intervenire
è influenzata da una moltitudine di parametri e variabili cliniche, radiologiche, logistiche e non ultime anche umane.
In generale, l’intervento chirurgico è indicato in presenza di
sindromi dolorose e sintomi chiaramente correlati alla stenosi sui quali il
trattamento conservativo farmacologico e di fisioterapia non ha sortito un beneficio soddisfacente per la persona. Qualora alla stenosi si associ un’instabilità vertebrale preesistente (ad esempio nei casi di stenosi combinate a spondilolistesi instabili) o si presupponga un elevato rischio di instabilità vertebrale in seguito alla decompressione chirurgica della stenosi,
è necessario considerare un trattamento concomitante di artrodesi vertebrale (fusione chirurgica dello stesso livello della colonna vertebrale dove è stata praticata la decompressione della stenosi).
In cosa consiste l’endoscopia biportale?
La tecnica prevede l’esecuzione di
due piccole incisioni di soli 10 mm sulla schiena in corrispondenza del segmento da trattare. Si allestiscono quindi due canali, uno riservato alla
telecamera endoscopica (il canale endoscopico) e l’altro agli strumenti chirurgici (il canale di lavoro). Una volta praticato l’accesso biportale alla colonna, la fase di decompressione e liberazione delle strutture nervose si svolge con manovre e gestualità sovrapponibili a quelle di un intervento chirurgico praticato con tecnica tradizionale, avvalendosi però di un accesso alla colonna vertebrale
assolutamente mininvasivo.
Quali sono i vantaggi di questa tecnica?
Rispetto alla chirurgia tradizionale "a cielo aperto", che richiede un accesso più esteso e la separazione dei muscoli paravertebrali posteriori dalla colonna, questo approccio causa
un trauma minimo, in quanto non implica il distacco dei muscoli dalle loro inserzioni naturali. Ne conseguono
tempi di recupero più rapidi e una preservazione insuperabile dei tessuti molli del segmento operato, appunto poiché muscoli e fascia muscolare restano sostanzialmente intatti.
In quali casi si predilige l’endoscopia biportale?
L'endoscopia biportale dà
risultati eccellenti quando la stenosi lombare riguarda un singolo livello della colonna non operato in precedenza.
Per quanto sia doveroso premettere quanto questo tema sia attualmente al centro di un caldo dibattito nella comunità scientifica, personalmente non ritengo questa tecnica adatta per casi in cui sia indicata un'
artrodesi vertebrale, specialmente quando si rende necessario correggere una deformità segmentale contestualmente al trattamento della stenosi.
Allo stesso tempo, accrescere l’esperienza e la conoscenza del potenziale della tecnica endoscopica biportale è prioritario poiché, nelle mani di un chirurgo padrone della tecnica e su pazienti correttamente selezionati, permette di
liberare i nervi compressi affrancandosi dalla necessità di dover fare un’artrodesi vertebrale. Si preserva quindi il movimento naturale della colonna, anche in casi nei quali normalmente sarebbe stato inconcepibile non fare associare un’artrodesi adottando un approccio chirurgico tradizionale.