Carcinoma mammario nelle giovani donne e preservazione della fertilità

Il carcinoma mammario è il tumore più frequente nella popolazione femminile. Nel 2019, in base ai dati riportati dal rapporto Aiom-Airtum (Associazione Italiana di Oncologia Medica e Associazione Italiana Registri Tumori), in Italia sono state circa 53.500 le nuove diagnosi. Il 25% di questi casi si è verificato in pre-menopausa e, in particolare, il 15% prima dei 45 anni e il 6% prima dei 40.

Perché è importante parlare della preservazione della fertilità delle giovani donne cui viene diagnosticato un tumore alla mammella? Perché le ovaie sono dotate di un numero fisso di follicoli primordiali a riposo alla nascita, numero che costituisce la riserva ovarica. Questi follicoli vanno lentamente e naturalmente esaurendosi durante la vita riproduttiva di una donna. La chemioterapia, però, aumenta il tasso di perdita dei follicoli e, poiché le cellule germinali non possono essere rigenerate, il danno citotossico nelle ovaie è progressivo e irreversibile.

Vediamo come è possibile intervenire, insieme a due specialisti della Breast Unit dell’Ospedale Santa Maria di Bari diretta dal dottor Stefano Rinaldi: la responsabile della Senologia Diagnostica, la dottoressa Antonietta Ancona, e il responsabile del Centro di Procreazione Medicalmente Assistita, il dottor Pasquale Totaro.
 

Dottoressa Ancona, quali sono le caratteristiche del carcinoma mammario nelle giovani donne?

La tipologia di tumore in queste fasce di età è varia, come nelle donne sopra i 45 anni, anche se a volte la diagnosi può essere meno facile, sia per la maggior densità della ghiandola mammaria sia per la maggior incidenza di patologia benigna in questa età.

Per il carcinoma mammario, la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è calcolata intorno all’87%, e a 10 anni all’80%.

Studi recenti hanno dimostrato che ammalarsi di carcinoma mammario prima dei 40 anni non significa avere una minor sopravvivenza o un rischio maggiore di recidiva, se la paziente è stata sottoposta a corrette strategie terapeutiche come da moderni protocolli. È necessario, quindi, poter garantire a queste donne giovani una buona qualità di vita.

In questa ottica si inserisce il problema relativo al desiderio di una possibile gravidanza.

Numerosi studi hanno dimostrato che avere una gravidanza dopo una diagnosi di carcinoma mammario è oggi considerato sicuro e non presenta rischi né per la madre né per il bambino. Tuttavia, meno del 10% di queste pazienti è in grado di ottenerla.

Infatti, le terapie oncologiche a cui le donne con questa diagnosi devono sottoporsi (chemioterapia e/o terapia antiormonale), unitamente all’età anagrafica, possono essere causa di conseguente infertilità.

Nasce, così, l’esigenza di avviare le pazienti a un percorso di counselling riproduttivo.

Come si svolge il percorso di counselling riproduttivo per giovani donne con diagnosi di tumore mammario, dottoressa?

La discussione multidisciplinare del caso, così come avviene all’interno di una Breast Unit, riguarda non solo la malattia della paziente, ma anche la sua età, le sue condizioni generali, il vissuto e i possibili progetti futuri.

I ginecologi specialisti in medicina della procreazione, che fanno parte di una Breast Unit, hanno approfondito lo studio degli effetti delle terapie oncologiche e, concordemente con l’oncologo, possono definire tempi e modi delle strategie di preservazione della fertilità, nonché la tempistica delle cure oncologiche.

Tutto questo deve essere stabilito e condiviso con la paziente, che traccia così, consapevolmente, le basi per il proprio futuro.

Nel percorso di counselling riproduttivo, la presa in carico della paziente da parte di più figure specialistiche e la possibilità di poter progettare la vita futura costituiscono un’esperienza estremamente positiva. Le conseguenze sono una maggior accettazione dei percorsi di cura e un minor disagio psichico, come quello depressivo, cui vanno incontro molte di queste pazienti.
 

Dottor Totaro, quali sono le opzioni per la preservazione della fertilità dopo un trattamento antitumorale?

Attualmente sono disponibili varie opzioni, standard e sperimentali, per le donne con tumore della mammella interessate alla preservazione della fertilità dopo un trattamento antitumorale. La decisione su quale o quali intraprendere per ogni singolo caso dipende da diversi fattori:

• il tipo di tumore diagnosticato;
• il tipo di trattamento pianificato e la sua durata;
• l’età della donna e la sua riserva ovarica;
• la disponibilità di un partner maschile al momento della diagnosi;
• il tempo disponibile prima dell’inizio del trattamento;
• il rischio di metastasi a livello ovarico.

 
Le procedure di criopreservazione degli ovociti e di criopreservazione degli embrioni rappresentano una strategia di prevenzione importante. In alternativa, si possono prendere in considerazione la criopreservazione del tessuto ovarico, metodica sperimentale, la protezione farmacologica delle ovaie e la terapia chirurgica conservativa.
 

In cosa consiste la criopreservazione degli ovociti, dottore?

In questa procedura gli ovociti (gameti femminili, o cellule uovo) vengono prelevati prima dell’inizio della terapia antitumorale, con successivo congelamento. In seguito alla guarigione dalla patologia tumorale, gli stessi ovociti possono essere all’occorrenza scongelati e utilizzati per una tecnica di fecondazione “in vitro”.
 

E la criopreservazione degli embrioni?

In questo caso, gli ovociti vengono prelevati prima dell’inizio della terapia antitumorale e vengono fertilizzati in vitro (con tecnica IVF), con successivo congelamento degli embrioni. In seguito alla guarigione dalla patologia tumorale, gli stessi embrioni possono essere all’occorrenza scongelati e utilizzati.

In generale, il congelamento degli ovociti o embrioni richiede una stimolazione ovarica controllata, generalmente di 2 settimane o poco più, e una fase chirurgica di prelievo degli ovociti dall’ovaio. Esistono, tuttavia, situazioni cliniche in cui queste metodiche non sono realizzabili. In particolare, ci si può trovare di fronte a tumori ormono-dipendenti in cui la stimolazione ormonale potrebbe tradursi in un aggravamento della patologia. Ancora: la necessità di intraprendere in tempi rapidissimi una chemio o radio-terapia potrebbe non essere compatibile con i tempi richiesti da una stimolazione ovarica.
 

La criopreservazione del tessuto ovarico è un’opzione alternativa?

In caso di tumori ormono-dipendenti o di necessità di terapia immediata, la criopreservazione del tessuto ovarico, promettente metodica sperimentale, rappresenta un’opportunità di preservazione della fertilità anche nelle bambine che si devono sottoporre a trattamenti oncologici.

Questa strategia può salvare non solo la fertilità, ma anche la funzione ormonale gonadica. Richiede, però, minimo due procedure chirurgiche, una per il prelievo di tessuto ovarico, e l’altra, solo dopo la completa remissione della neoplasia, in cui i frammenti di tessuto ovarico vengono scongelati e trapiantati nella donna.

Anche la protezione farmacologica delle ovaie consente di preservare la funzione gonadica e la fertilità.

La protezione farmacologica delle ovaie mediante l’uso dell’analogo dell’LHRH durante la chemioterapia è la quarta interessante opzione al fine di preservare la funzione gonadica e la fertilità. Si tratta, in sostanza, di indurre uno stato prepuberale con questi farmaci, che sembra limitare i danni alle ovaie durante la chemioterapia.

Ultima opzione: la terapia chirurgica conservativa.

Gli interventi per risparmiare la fertilità nelle donne con tumori ginecologici hanno generalmente lo scopo di salvaguardare quanto più possibile gli organi riproduttivi, mentre allo stesso tempo devono essere radicali nel rimuovere tutto il tumore. Per alcune donne con tumori ovarici borderline o in stadio precoce, la chirurgia conservativa o “fertility-sparing” può essere proposta in modo sicuro. Lo stadio iniziale al momento della diagnosi è il fattore chiave per la successiva fertilità dopo il trattamento del cancro.