Oltre l’eritema a farfalla: le tante maschere del Lupus Eritematoso Sistemico

Il Lupus Eritematoso Sistemico, conosciuto anche con l’acronimo LES, è una patologia cronica di origine autoimmune, cioè innescata da una risposta anomala del sistema immunitario che inizia ad “attaccare” i tessuti e gli organi del corpo come se fossero agenti estranei da cui difendersi: questo provoca stati infiammatori cronici responsabili di danni alla cute, ma anche a molti altri organi. 

Il LES è una condizione che rappresenta una sfida clinica e diagnostica per la varietà dei suoi sintomi nelle diverse persone e per l’imprevedibilità del suo andamento: in questa intervista il Dott. Salvatore Francesco D’Agostino, reumatologo presso Clinica Privata Villalba, fornisce alcuni elementi chiave per comprendere questa complessa patologia.

Perché si chiama Lupus Eritematoso Sistemico?

Già più di un secolo fa, i medici avevano osservato quello che oggi sappiamo essere uno dei segni clinici più caratteristici del LES: l’eritema a farfalla sul viso (chiamato anche rash malare). Il termine lupus, che in latino significa lupo, fu quindi introdotto probabilmente per indicare la somiglianza tra questo arrossamento sul viso e le chiazze sul muso dei lupi. 

Il termine eritematoso (dal greco erythros, rosso) sottolinea che le persone con LES presentano spesso arrossamenti della pelle, non solo sul viso ma in tutto il corpo. Infine, a questo termine si è poi aggiunto l’aggettivo sistemico quando si è compreso che la malattia non colpisce solo la cute ma può coinvolgere numerosi altri organi e apparati. 

Quando si parla di LES è infatti fondamentale specificare il termine "sistemico" per distinguere questa forma da un'altra variante della malattia, il lupus eritematoso discoide o LED, le cui manifestazioni interessano principalmente la cute e tendono a rimanere localizzate.

Quali sono i fattori di rischio?

Il LES è una patologia autoimmune multifattoriale, per la quale è difficile individuare un’unica causa scatenante. A determinarne l’insorgenza sembra essere, piuttosto, la combinazione di fattori di origine diversa.

► Fattori genetici: la predisposizione genetica sembra avere un ruolo importante perché chi ha familiari con malattie autoimmuni presenta un rischio aumentato; tuttavia, una predisposizione non coincide con la certezza di sviluppare la patologia: altri fattori devono intervenire perché si sviluppi la sintomatologia.
► Fattori ormonali: la frequenza del LES è nettamente superiore nelle donne di età compresa tra i 15 e i 40 anni (con un rapporto di circa 8 a 1 rispetto agli uomini); questo suggerisce un ruolo importante dell’assetto di ormoni sessuali femminili nel favorire la patologia.
► Fattori ambientali: le infezioni o l’esposizione diretta al sole e ai raggi UV sono fattori che possono contribuire a innescare una risposta infiammatoria che, nelle persone predisposte, può favorire l’evoluzione del LES.

Quali sono i sintomi caratteristici del LES?

La cute e le mucose sono i distretti che, nella maggior parte dei casi, vengono colpiti per primi e che manifestano il rossore caratteristico dell’eritema del LES (presente nel 70-80 % dei casi). 

Tuttavia, il LES è una malattia multiorgano e sistemica, che può portare a una grande varietà di sintomi, la cui manifestazione non segue un ordine preciso e varia di paziente in paziente. 

Tra i sintomi più comuni ricordiamo:
► l'alopecia (presente nel 60-70 per cento dei casi);
► l'orticaria e il grattamento;
► il fenomeno di Raynaud (in quasi nel 90% dei casi), caratterizzato dal cambiamento di colore delle falangi delle dita delle mani e dei piedi, soprattutto nei periodi freddi;
► i dolori muscolo-scheletrici (nel 90% delle persone affette) associati a rigidità mattutina; 
► una varietà di sintomi neuropsichiatrici, dal mal di testa ai disturbi dell’umore, dai deficit cognitivi alle crisi epilettiche (la American Society of Rheumatology riporta ben 19 manifestazioni neuropsichiatriche associate al LES); questi sintomi rappresentano un ambito ancora molto sottovalutato e difficile da ricondurre al LES, se non dopo numerosi approfondimenti;
► la nefrite lupica, una patologia renale (soprattutto glomerulonefrite) che riguarda circa il 70% dei pazienti.

Come si può evincere da questa breve lista, con l’eccezione del rash malare del viso, il quadro clinico del LES comprende per lo più sintomi aspecifici che possono essere ricondotti a molte altre patologie.
 
Per questo, una corretta diagnosi non può prescindere dall’accurata indagine clinica della paziente, associata a una complessa batteria di esami di laboratorio che permettono di individuare le alterazioni immunitarie eventualmente presenti. Tra gli esami più importanti e specifici per il LES, ricordiamo il test per anticorpi antinucleo (ANA) e anti-DNA; tuttavia, una indagine accurata richiede molti altri test aggiuntivi per valutare aspetti specifici della patologia e per escludere altre patologie con sintomi analoghi. 

Quali sono oggi le prospettive terapeutiche per le persone con LES?

Rispetto al passato, quando il trattamento del LES si basava quasi esclusivamente sulla somministrazione di cortisone, oggi esistono diverse linee di trattamento che permettono di gestire la patologia in modo molto personalizzato, in funzione dell’andamento e della progressione in ciascuna paziente.

La prima linea di trattamento si basa oggi sull’idrossiclorochina, un farmaco imprescindibile a cui, in base alle necessità, si possono associare il cortisone e il metotrexato. Per tenere sotto controllo gli effetti collaterali del cortisone, è consigliabile accompagnare la terapia con l’assunzione di vitamina D, calcio e bifosfonati per contrastare l’osteopenia e la perdita di densità ossea. 

La rivoluzione più significativa nel bagaglio terapeutico per il trattamento del LES si è tuttavia avuta con l’introduzione di specifici farmaci immunosoppressori, che oggi vengono impiegati quando i sintomi iniziano a peggiorare: il principale è ciclofosfamide, seguita da altri, come azatioprina, ciclosporina ecc.). Grazie alle biotecnologie, oggi sono inoltre disponibili farmaci biotecnologici che agiscono in modo molto specifico: i più efficaci sono l’anticorpo monoclonale belimumab e gli anticorpi anti-CD20, che risolvono i sintomi in circa il 70% dei casi di LES. Altri sono in corso di sviluppo e potrebbero divenire disponibili nei prossimi anni. 

Grazie alle biotecnologie, un’altra prospettiva promettente per il futuro è data dall’immunoterapia cellulare basata su cellule CAR-T (al momento oggetto di studi sperimentali): l’obiettivo è quello di disinnescare, in modo altamente personalizzato per ciascuna paziente, la risposta immunitaria e infiammatoria da cui ha origine il LES.