ll plesso brachiale è una
struttura nervosa complessa formata dall’
unione di cinque nervi spinali, denominati C5, C6, C7 C8 e T1 in base al punto di emergenza dalla colonna vertebrale a livello del collo.
Le 5 radici nervose che costituiscono il plesso brachiale
partono dal midollo spinale, attraversano i forami vertebrali della colonna e nel tratto compreso fra collo e spalla si ricombinano più volte fra di loro scambiando gruppi di fibre motorie e sensitive. Questa complessa struttura termina all’ascella dove forma i principali nervi dell’arto superiore:
- il nervo ascellare, che consente il movimento della spalla,
- il nervo muscolocutaneo per il movimento del gomito,
- il nervo radiale che guida il movimento di gomito, polso e mano,
- il nervo mediano e il nervo ulnare che consentono il movimento della mano.
Le principali cause di lesione del plesso brachiale sono i
traumi della strada. Una sua lesione comporta la
perdita dalla funzione motoria e della percezione di sensibilità in parte o in tutto l’arto, a seconda dell’estensione e gravità del danno. Si tratta di una condizione estremamente difficile da gestire per le difficoltà diagnostiche e terapeutiche e per i lunghissimi tempi di recupero post intervento.
E’ particolarmente importante una diagnosi precisa del livello della lesione ed il rispetto del corretto timing chirurgico. Si tratta comunque di pazienti per lo più giovani con gravi menomazioni e residue invalidità permanenti, in cui l’atto chirurgico è solo una piccola parte di un lungo percorso di cura. Ne abbiamo parlato con il
dott. Guido Staffa, neurochirurgo di
Maria Cecilia Hospital. che, con la sua équipe, esegue interventi sul plesso brachiale.
Quali sono gli esami per diagnosticare la lesione del plesso brachiale?
Quando il paziente giunge a noi con i sintomi di una lesione del plesso brachiale è estremamente complesso identificare con precisione degli elementi lesi, responsabili della problematica. Una mappatura precisa della lesione, indispensabile per determinare la strategia e l’eventuale pianificazione chirurgica, richiede una valutazione lunga e accurata del paziente, che avviene tramite esami clinici ripetuti:
l’Elettromiografia, esame che ci consente di capire se è in corso un processo di recupero spontaneo (ovvero se il nervo si sta rigenerando), e
Risonanza Magnetica della struttura del plesso brachiale. L’insieme dei dati che emergono dalle valutazioni obiettive e dai due esami strumentali ci consente di valutare se c’è indicazione all’intervento chirurgico.
In cosa consiste l'intervento chirurgico del plesso brachiale?
Spesso consiste nella
reinnervazione tramite innesti di nervi prelevati da altre sedi. Altre volte si procede ricorrendo a
nervi sani dello stesso paziente che fungono da donatori di fascicoli in grado di rigenerare le fibre nervose degli elementi danneggiati. Infine si possono recuperare alcune funzioni motorie tramite
trasferimento di muscoli o tendini.
Qual è il paziente tipo?
Un recente intervento sul plesso è stato eseguito su un giovane paziente di 14 anni, giunto a Maria Cecilia Hospital per una lesione del plesso brachiale in seguito a un incidente in moto, con
paralisi dei muscoli che consentono di muovere la spalla. Il giovane, come da protocollo di trattamento, è stato tenuto in osservazione clinica per alcuni mesi, al fine di
cogliere segnali di un recupero spontaneo. Dato che a termine del periodo consentito dal timing (da 4 a 6 mesi) non si erano verificati miglioramenti, si è deciso di procedere chirurgicamente.
Come viene pianificato l'intervento?
Questi interventi sono estremamente delicati e la strategia e la pianificazione chirurgica si possono modificare in corso d’opera. Durante la procedura eseguiamo un
monitoraggio elettrofisiologico per verificare se gli elementi nervosi che riteniamo danneggiati in modo irreparabile siano in grado di trasmettere impulsi che rappresentano potenziali segni di recupero spontaneo non percepibili agli esami preliminari. Nel caso del giovane paziente siamo andati alla ricerca della funzione motoria che attivava il tricipite tramite stimolazione elettrica del nervo radiale sano e funzionante. Due delle 4 piccole diramazioni nervose che consentono la contrazione di questo muscolo sono state sezionate e con tecnica microchirurgica impiantate sul vicino nervo ascellare che muove il deltoide (spalla), esponendolo a valle della lesione. Questa procedura non ha comportato alcun danno e limitazione di movimento, ed ha creato i presupposti per il recupero della funzione persa di movimento della spalla.
Quali sono le tempistiche previste per il recupero?
L’intervento è perfettamente riuscito e, anche grazie alla giovane età del paziente, si attendono i primi segnali di un recupero della mobilità tra circa 8 mesi.
La grande difficoltà di questo genere di interventi, oltre all’individuazione del corretto timing chirurgico, sono anche i
tempi di recupero estremamente lunghi: per una
ricostruzione senza innesti parliamo di 8 mesi per vedere i primi miglioramenti e di 3 anni per considerare concluso il percorso di recupero; in presenza di innesti i tempi si allungano rispettivamente a 1 e 5 anni”.
Durante questo lasso di tempo è fondamentale che il paziente si sottoponga a
regolari e costanti sedute di fisioterapia. Il primo follow up si fa a 3 mesi dall’intervento e uno successivo a 6 mesi con elettromiografia per valutare l’efficacia del percorso riabilitativo.