Vestibologia: una branca dell’otorinolaringoiatria per i disturbi dell’equilibrio

Vestibologia: una branca dell’otorinolaringoiatria per i disturbi dell’equilibrio
La Vestibologia è una branca dell’otorinolaringoiatria che si concentra sulle patologie del “vestibolo” o “labirinto” e delle “vie vestibolari centrali”.

Il vestibolo è il recettore periferico dell’equilibrio, situato a livello dell’orecchio interno; le vie vestibolari centrali, invece, comprendono una rete complessa di connessioni neuronali a livello del cervelletto e del tronco encefalico.

Il dott. Fabio Di Giustino è il referente dell’ambulatorio di Vestibologia presso San Pier Damiano Hospital a Faenza. In questo articolo traccia un quadro delle patologie vestibolari e delle nuove tecniche utilizzate per diagnosticarle e trattarle.

Dottor Di Giustino, quando è necessario ricorrere al Vestibologo?

Le patologie vestibolari sono caratterizzate da un corredo sintomatologico molto variabile, che può andare da una lieve instabilità posturale in stazione eretta, fino a situazioni più invalidanti, come nel caso delle vertigini rotatorie, in cui il paziente vede l’ambiente circostante in continuo movimento. Molto spesso si associano sintomi uditivi, nausea e/o vomito.
Le cause possono essere molteplici: vascolari, infiammatorie, infettive, traumatiche, metaboliche, neurodegenerative, neoplastiche. Un primo step di accertamento può essere quello di recarsi dal medico di base che in base all’anamnesi potrà indicare la necessità di una visita specialistica. In ogni caso, le vertigini non sono sintomi da sottovalutare, per questo in caso di disturbo acuto o prolungato è bene indagare.

Quali sono le patologie vestibolari che possono provocare le vertigini?

Le più frequenti e note cause di vertigine sono le seguenti:
  • Il Deficit labirintico acuto, caratterizzato da violente vertigini rotatorie per la perdita improvvisa della funzione labirintica;
  • La Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB), legata al movimento di otoliti (piccoli ammassi di carbonato di calcio, simili a calcoli) all’interno dei canali semicircolari del labirinto e conseguente comparsa di vertigini posizionali;
  • La Malattia di Menière, dovuta ad una alterazione dei meccanismi di produzione/riassorbimento dell’endolinfa, il fluido denso che regola la funzionalità del labirinto;
  • La Vestibular Migraine, legata alle alterazioni neurovascolari tipiche del soggetto emicranico.

Come vengono diagnosticate nell’Ambulatorio di Vestibologia?

Le tecniche diagnostiche possono variare in base al sospetto. È di fondamentale importanza partire da una anamnesi approfondita, grazie alla quale è possibile già avanzare delle prime ipotesi. Queste vanno indagate e confermate mediante dei test bedside (sul lettino ambulatoriale) ed esami strumentali. Nell’ambulatorio di Vestibologia di San Pier Damiano Hospital di Faenza usiamo alcune metodiche innovative. In particolar modo viene utilizzato un sistema computerizzato di Video Head Impulse Test (VHIT), che permette di studiare in maniera estremamente precisa la funzionalità labirintica e il sistema saccadico / riflessi visuo-vestibolo-oculomotori, che sono controllati da tronco encefalico e cervelletto.

In che cosa consiste il Video Head Impulse Test?

Lo scopo del test è di valutare un parametro detto VOR, ovvero il riflesso vestibolo-oculomotore, grazie al quale il soggetto può mantenere perfettamente a fuoco un bersaglio durante un movimento rapido della testa. Il Test si esegue grazie a una strumentazione tecnologicamente avanzata e precisa che rileva i movimenti degli occhi durante rapide rotazioni della testa indotte dall’operatore, mentre il paziente fissa un bersaglio posto a circa 1 metro davanti a lui.
 
In presenza di un deficit della funzione dei canali semicircolari del labirinto, il paziente non riesce a mantenere perfettamente gli occhi sul bersaglio durante le rotazione della testa; al termine del movimento questi si troverebbero “fuori target”, richiedendo pertanto un rapido movimento correttivo, chiamato saccade.
 
Il Video Head Impulse Test permette di registrare in maniera assolutamente precisa tali movimenti, svelando anche minime perdite della funzione del recettore periferico: il labirinto, appunto. Tale strumentazione avanzata permette inoltre di indagare la funzione delle strutture vestibolari centrali, localizzate a livello del cervelletto e del tronco encefalico, mediante lo studio dei movimenti rapidi degli occhi. Questi movimenti vengono indotti dallo spostamento di una mira laser (i saccadici). Si studiano anche le interazioni tra sistema vestibolare e sistema visivo, nel controllo dei movimenti oculari durante i movimenti lenti della testa.
 
Il test presenta delle peculiarità rispetto alla stimolazione calorica ed ai test rotatori:
  • è molto sensibile e oggettivo, dal momento che il VOR viene quantificato rispetto allo stimolo;
  • permette di analizzare distintamente i canali semicircolari;
  • è tollerato anche da pazienti pediatrici e pazienti complessi e risulta meno fastidioso della stimolazione calorica dal momento che non serve introdurre acqua calda nell’orecchio e, di conseguenza, non provoca vertigini.

Quali sono i trattamenti più utilizzati per questi disturbi? Con quali esiti?

La terapia dei disturbi dell’equilibrio prevede diverse possibilità.
  • Fisica: manovre liberatorie per il riposizionamento degli otoliti nelle forme di Vertigine Parossistica Posizionale Benigna.
  • Farmacologica: farmaci sintomatici per la gestione degli attacchi acuti (antivertiginosi e antiemetici), antinfiammatori (FANS e steroidi), farmaci per la microcircolazione, diuretici, sedativi, tranquillanti, farmaci di profilassi per le forme emicraniche;
  • Semi-chirurgica: infiltrazioni endotimpaniche di Cortisone o Gentamicina. Queste vengono realizzate mediante un ago sottile, per instillare il farmaco oltre la membrana timpanica, in maniera che venga assorbito dall’orecchio interno. Sono indicate soprattutto nelle forme più invalidanti di Malattia di Menière;
  • Chirurgica: la terapia chirurgica si utilizza nel caso di lesioni dell’orecchio medio che provochino una lesione della capsula labirintica (ad es. otiti croniche colesteatomatose) o del condotto uditivo interno e angolo ponto-cerebellarre (ad es. nel neurinoma/Schwannoma dell’VIII nervo cranico o neurinoma acustico);
  • Radioterapica: per il trattamento del Neurinoma/Schwannoma dell’VIII nervo cranico;
  • Rieducativa: molto spesso le patologie vestibolari provocano un deficit funzionale o organico con sviluppo di una sintomatologia cronica. La Rieducazione Vestibolare consiste in una terapia fisica di stimolazione del sistema dell’equilibrio mediante movimenti combinati e ripetuti di testa, occhi, corpo, necessari a indurre un compenso ottimale con risoluzione della sintomatologia.
Nella maggior parte delle patologie vestibolari una corretta gestione terapeutica permette di risolvere completamente la sintomatologia. In alcuni casi particolari, come nelle forme croniche (ad es. Malattia di Menière) o in pazienti complessi (ad es. politraumatizzati o in concomitanza di patologie neurologiche), la terapia permette di limitare le riacutizzazioni e raggiungere il miglior compenso vestibolare possibile.
 

Il COVID-19 può causare sensazione di vertigini anche post infezione?

Il Sars-Cov-2, agente eziologico di Covid-19, presenta caratteristiche di neurotropismo e neuroinvasività. Questo vuol dire che si manifesta anche con una sintomatologia neurologica, come testimoniato dalla localizzazione a livello delle vie olfattorie. Non è ancora certa la possibilità di localizzazione nelle vie uditive e vestibolari, ma cominciano ad emergere alcune osservazioni.
 
Nei pazienti ospedalizzati per Covid-19 si sono osservate manifestazioni neurologiche sia centrali che periferiche e non è escluso che l’azione neuropatica possa manifestarsi anche a carico delle vie uditive e vestibolari. Diversi studi hanno infatti riportato tra i sintomi di presentazione anche l’instabilità posturale. Tra i possibili meccanismi di danno alle strutture vestibolari dobbiamo includere l’effetto citopatico diretto del virus (ovvero i cambiamenti subisce la cellula infettata dal virus), la risposta infiammatoria, la tempesta citochinica, gli eventi cerebrovascolari a carico del circolo posteriore e l’utilizzo di farmaci potenzialmente ototossici, quali l’azitromicina e l’Idrossiclorochina.
Saranno pertanto necessari ulteriori studi per chiarire la relazione tra Covid-19 e vertigini, ma al momento non possiamo escludere questa possibilità.
 
Revisione medica a cura di: Di Giustino Fabio
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