Il tumore del colon retto rappresenta in Italia la terza neoplasia negli uomini e la seconda nelle donne, con circa 43.000 nuove diagnosi nel 2020 (dati AIOM e AIRTUM).
I programmi di screening prevedono la ricerca del sangue occulto fecale e, in caso di positività, l’esecuzione della colonscopia come esame di approfondimento. Il Dott. Luciano Corazza, specialista dell’ambulatorio di Gastroenterologia e Endoscopia digestiva di D’Amore Hospital a Taranto, spiega quali sono gli indicatori che il tecnico deve tenere presente per una esecuzione e una refertazione ottimale.
A cosa serve la colonscopia
La colonscopia è una metodica diagnostica che prevede l’esplorazione nel colon nella sua totalità attraverso l’inserimento di una sonda flessibile e illuminata nel canale anale. Ma è anche terapeutica, perché consente di rimuovere polipi riscontrati nel corso dell’esame stesso.
Svolta come esame ambulatoriale e sotto sedazione, la colonscopia è una procedura invasiva e tecnicamente complessa e, in relazione agli obiettivi di prevenzione e trattamento, richiede che venga eseguita secondo indici di qualità elevati, per evitare problemi diretti ai pazienti come eccesso di sedazione, perforazione, sanguinamenti post polipectomia, mancata o errata diagnosi di neoplasie o danni indiretti derivanti da indicazioni chirurgiche o terapeutiche di lesioni riscontrate.
Gli indici di qualità della colonscopia di screening
Diverse società scientifiche, come la Società americana di endoscopia digestiva (ASGE) e la Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE), hanno individuato indicatori di qualità di esecuzione e refertazione di una colonscopia di screening per ottenere risultati ottimali in termini diagnostici e terapeutici.
Riguardano molteplici aspetti, dalla composizione dello staff medico all’esecuzione fino alla relativa refertazione. Per valutare la qualità delle prestazioni, è fondamentale che vengano indicate, eseguite e monitorate per ogni colonscopia le seguenti voci, oltre all'anagrafica del paziente:
- Nome dell’endoscopista, dell'anestesista e staff infermieristico che eseguono la procedura. È importante indicare l’esperienza del medico che esegue la colonscopia. È consigliato uno standard minimo di esperienza lavorativa e di un numero di procedure endoscopiche eseguite (almeno 150 colonscopie l’anno)
- Consenso informato alla procedura firmato dal paziente, con informazione su esecuzione della colonscopia, preparazione richiesta, possibili disagi, rischi, benefici, possibilità di mancata diagnosi di patologie rilevanti, possibilità di eventi avversi precoci o tardive correlati alla procedura o esecuzione di atti terapeutici, possibilità di ritirare il consenso in corso di esecuzione della procedura. È necessario registrare eventuale rifiuto al consenso
- Indicazione di comorbidità del paziente con eventuale score ASA, presenza di pacemaker, allergie a farmaci, emocoagulopatie, terapie farmacologiche, assunzione di antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti.
- Indicazione alla procedura ed eventuale intervallo di tempo dall’ultima colonscopia e/o indicazione a una polipectomia non eseguita in una prima colonscopia
- Strumentazione endoscopica utilizzata e Regime di pulizia intestinale eseguito, timing di preparazione con riferita tollerabilità allo stesso
- Sedazione, analgesia, farmaci somministrati e comfort. È indicatore di qualità indicare se la procedura è eseguita in assenza di sedazione o analgesia. Registrare la sedo-analgesia utilizzata se cosciente, con Profopol o anestesia generale, presenza di anestesista, dosaggio dei farmaci. Meno dell’1% dei pazienti dovrebbe diventare ipossico per più di 30 secondi o richiedere la somministrazione di antagonisti di farmaci sedativi somministrati. Registrare la valutazione del comfort del paziente durante la procedura. Indicare eventuale utilizzo di insufflatore CO2 in corso di colonscopia.
- Note di esecuzione della colonscopia con indicazione di:
- Pulizia intestinale. Indicare il grado di pulizia intestinale che deve essere ottimale per consentire l’esplorazione colica sino al cieco e identificare lesioni presenti. Utilizzare la Scala di Boston o di Ottawa come indicatori di qualità. Almeno il 90% degli esami dovrebbe avere un grado di pulizia adeguato o un livello superiore.
- Percentuale di intubazione del cieco. Raccomandata una percentuale di completezza della colonscopia con il raggiungimento del cieco, intesa come profonda intubazione visualizzando l’orifizio appendicolare, minimo del 90% delle colonscopie eseguite. L’orifizio appendicolare dovrebbe essere fotografato, con una seconda foto effettuata inquadrando il cieco e la valvola ileociecale. Indicare le ragioni del mancato raggiungimento del cieco e durata della intubazione sino alla sede raggiunta.
- Tempo di retrazione. Registrare il tempo di retrazione del colonscopio non inferiore a 6 minuti nel 90% delle colonscopie di screening diagnostiche.
- Monitoraggio in corso di esame di saturazione O2, frequenza cardiaca, PAO
- Individuazione di adenomi e neoplasie. Registrare numero, tipologia e sede di lesioni riscontrate. Mediamente andrebbero individuati adenomi in più del 25% negli uomini e 15% nelle donne sottoposte a colonscopia di screening.
- Recupero dei polipi. Registrare il numero dei polipi rimossi e recuperati con uno standard minimo del 90% dei polipi resecati.
- Riferimento di polipi non rimovibili per dimensioni in corso di colonscopia. La non rimozione di polipi per dimensioni in corso della colonscopia va registrata e deve essere differita a una sessione endoscopica dedicata oppure a un centro di endoscopia o chirurgia di riferimento. Registrare il numero di lesioni benigne inviate a resezione chirurgica.
- Tatuaggio di polipi sospetti di malignità o lesioni neoplastiche. Raccomandato marcare la sede di polipi maggiori di 2 cm rimossi o neoplasie non localizzate in punti fissi come retto e cieco.
- Gestione delle lesioni rilevate. Indicare sede delle lesioni, dimensioni, eventuale loro morfologia e pattern vascolare, diagnosi endoscopica, procedure endoscopiche eseguite (polipectomie, biopsie, tatuaggio, etc.), successo e complicazioni per ogni lesione rimossa, setting diatermico eventualmente seguito, diagnosi istologica finale.
- Registrazione Eventi avversi precoci e tardivi correlate alla procedura. Tutte le complicanze devono essere registrate inclusi i ricoveri ospedalieri correlati alla colonscopia eseguita. Meno del 5% dei sanguinamenti dovrebbero richiedere un intervento chirurgico e meno di 1:1000 delle colonscopie eseguite dovrebbero essere complicate da una perforazione che necessiti intervento chirurgico in urgenza. Registrare i casi di sanguinamento immediato o tardivo richiedenti un trattamento endoscopico.
- Conclusioni, raccomandazioni e consigli post procedurali indicati al paziente (ripresa di eventuale terapia anticoagulante e antiaggregante piastrinica, alimentazione, guida di autoveicoli etc.)
- Indicazioni di sorveglianza ed eventuale follow up post colonscopia
- Documentazione fotografica o filmati dei tratti esplorati e lesioni rilevate (almeno nove immagini comprensive di retrovisione del retto)
- Tipologia di lavaggio e disinfezione della strumentazione endoscopica utilizzata
La presenza e il monitoraggio di questi indicatori consente di offrire una qualità ottimale nell’esecuzione della colonscopia.