La
mastectomia preventiva è un intervento chirurgico che permette di
ridurre almeno del 90% la possibilità di sviluppare un tumore mammario nelle donne ad alto rischio, cioè in quelle donne che presentano una mutazione genica favorente l’insorgenza di tale patologia neoplastica.
Sempre più donne, specialmente negli U.S.A., dove il ricorso a tali procedure si è triplicato in pochi anni (Annales of Surgery), richiedono tale procedura. Nota l’esperienza di Angelina Jolie, celebre attrice che, dopo aver accertato di essere portatrice di mutazione dei geni BRCA1, nel 2013, è ricorsa all’asportazione preventiva di entrambe le ghiandole mammarie. L’ampio risalto che tale scelta ha avuto sia sui media che sui social, appunto il
cosiddetto “effetto Jolie”, ma anche l’informazione fornita da tutte le associazioni femminili, e prime fra tutte, quelle costituitesi tra donne mutate, hanno sicuramente contribuito all’incremento di consapevolezza, interesse e richiesta di tale procedura anche in Italia.
Ne abbiamo parlato con il
Dott. Stefano Rinaldi, senologo e
coordinatore della Breast Unit di Ospedale Santa Maria a Bari.
Cos’è la mastectomia preventiva
La mastectomia è intervento chirurgico che consiste nell’
asportazione della intera ghiandola mammaria quando ancora non presenta neoplasia.
Il mutare delle indicazioni chirurgiche, il miglioramento diagnostico, i progressi tecnici e tecnologici, la multidisciplinarietà, la conoscenza delle correlazioni tra mutazioni BRCA, altri geni e carcinoma mammario hanno finito per determinarne l’evoluzione verso una
mastectomia sempre più accuratamente demolitiva per la ghiandola mammaria e, al contempo, sempre più
rispettosa delle strutture utili per una successiva ricostruzione.
Si definiscono, quindi, la
mastectomia Skin-Sparing, con risparmio di gran parte della cute utile a ricoprire un impianto teso a ricostruire il volume mammario e, successivamente, la
mastectomia NAC-Sparing (Nipple Areola Complex), con risparmio di quasi tutta la cute della mammella compreso quella del complesso areola capezzolo, che costituisce la parte fondamentale, in senso cosmetico, del seno femminile.
Quando oggi si parla di mastectomia preventiva, cioè in assenza di patologia attuale del seno, i chirurghi senologi, specie se esperti e formati da training specifico, si orientano verso la mastectomia NAC-Sparing profilattica bilaterale con ricostruzione contestuale in 2 tempi (espansore e, poi, protesi definitiva) o in 1 tempo (protesica immediata).
Quando è indicata
La
mastectomia NAC-Sparing può ridurre fin oltre il 90 % il rischio di contrarre il cancro della mammella nelle donne in cui il rischio di ammalarsi per familiarità e mutazione genica
si aggiri intorno al 70% di probabilità (American Medical Association JAMA maggio2021).
Un rischio così elevato è legato soprattutto a:
- mutazioni genetiche (le più note sono quelle dei geni BRCA1 e BRCA2, ma a concorrere come fattori di rischio possono essere anche quelle dei geni PTEN, CDH1, STK11 e PALB2);
- trattamento radioterapico sul torace prima dei 30 anni (per esempio per linfoma).
Alle donne con queste caratteristiche può essere proposta la mastectomia profilattica che, discussa all’interno di un team altamente specializzato, deve costituire un approccio decisamente personalizzato.
Considerando che, nonostante le possibilità di chirurgia ricostruttiva, si tratta di un intervento irreversibile, tale opzione andrebbe vagliata anche con il contributo dello psicologo al fine di valutare la consapevolezza della donna per tale scelta. Oltre ai vantaggi (minor ansia di controlli e possibilità ridotte del 90% di comparsa del tumore al seno), la donna deve tenere in considerazione l’elevato impatto emotivo della procedura, la modifica della propria immagine femminile, l’impossibilità di un futuro allattamento, la riduzione della sensibilità nell’area di intervento.
La mastectomia preventiva dovrebbe essere presa in considerazione, per il bilanciamento tra benefici e invasività della procedura,
intorno ai 35 /45 anni.
L’alternativa alla mastectomia preventiva
In attesa di eventuale adesione al programma di mastectomia profilattica devono affidarsi alla
sorveglianza attiva le donne:
- che risultano positive alle mutazioni genetiche;
- che hanno subito un trattamento radioterapico al torace in giovane età;
- che sono state già operate di tumore al seno.
Si tratta di un programma di prevenzione più stringente rispetto a quello cui si sottopone chi ha un rischio medio-basso, e può comprendere:
- indagini diagnostiche ravvicinate;
- risonanza magnetica in aggiunta a ecografia e mammografia;
- prevenzione farmacologica con tamoxifene a basso dosaggio;
- intervento sullo stile di vita (alimentazione sana e attività fisica regolare).
La mastectomia preventiva controlaterale
La mastectomia preventiva controlaterale è l
’asportazione del seno sano, contestuale o successiva al trattamento del cancro nel seno controlaterale.
Al contrario della mastectomia bilaterale profilattica, basata su indicazione derivante da mutazione genica, la mastectomia preventiva controlaterale non pare offrire vantaggi in termini di sopravvivenza. Una paziente già operata per un tumore al seno presenta un rischio che la patologia interessi anche l’altra mammella che va dal 2 all’8%.