Fibrosi cistica

Rara patologia genetica, la fibrosi cistica viene in genere diagnosticata subito dopo la nascita, ma si presenta in modalità estremamente variabili.
La fibrosi cistica, conosciuta anche come mucoviscidosi in passato, è una patologia rara che interessa diversi organi e si cronicizza con il passare degli anni. Se un tempo l’aspettativa di vita era notevolmente bassa, oggi non è più così, grazie all’evoluzione della ricerca. Ma cos’è la fibrosi cistica e perché si sviluppa?
 

Le cause della fibrosi cistica: il gene CFTR

La fibrosi cistica è la patologia genetica più frequente nelle popolazioni caucasiche, seppur di per sé eccezionale: ne soffrono circa 5.000 italiani, con un’incidenza di un caso su 2.500-3.000 neonati, e non fa distinzione fra maschi e femmine. Non è fonte di contagio, in quanto la fibrosi cistica trova la propria causa nella mutazione del gene CFTR (cromosoma 7), che codifica per una proteina con il ruolo di canale per il cloro: la CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator). Quando malfunzionante, questa proteina non riesce a trasportare il cloro al di fuori delle cellule epiteliali. Ciò si traduce in una disidratazione del liquido extracellulare: gli organi secretori producono quindi secrezioni più condensate e poco fluide. Quando i due genitori sono portatori sani della mutazione del gene CFTR, la fibrosi cistica può manifestarsi in un caso su quattro. Perché si sviluppi la patologia, entrambi devono giocoforza essere portatori sani. La fibrosi cistica è quindi una malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva.

La patologia non influisce in alcun modo sull’aspetto esterno del paziente, ma nella fibrosi cistica i sintomi vanno a coinvolgere tutte le ghiandole a secrezione mucosa: esse producono muco in eccesso, viscoso e molto denso (da qui il nome mucoviscidosi), il quale anziché umidificare la superficie con cui è a contatto, si deposita bloccando prime fra tutte le vie respiratorie. Ne conseguono problemi di assorbimento e aumento del rischio di infezioni batteriche che portano a malnutrizione, gravi danni ai polmoni, problemi intestinali e dolori addominali. Vi sono grandi differenze da caso a caso nel livello di interessamento dei vari organi e nell’evoluzione della malattia. Non è impossibile che si sviluppi una fibrosi cistica asintomatica, riconoscibile solo dalla concentrazione di muco negli organi. I sintomi della fibrosi cistica interessano con particolare frequenza due apparati dell’organismo: apparato respiratorio e apparato digerente.

Apparato Respiratoio

Nella fibrosi cistica molti sintomi iniziali sono associati proprio all’apparato respiratorio, tanto che la patologia viene non di rado considerata a carico di questo sistema: si parla quindi di fibrosi cistica polmonare cronica. I polmoni e i bronchi sono a tal punto interessati che i sintomi comprendono:

  • Tosse ostinata, che da secca si fa catarrale;
  • Respiro affannoso e sibilante, dovuto alla chiusura delle vie aeree;
  • Bronchiti e broncopolmoniti ricorrenti;
  • Infezioni polmonari, poiché il tessuto dei polmoni si deteriora gradualmente e vi proliferano batteri;
  • Alterazioni dell’apparato respiratorio: bronchiectasie, atelettasie, enfisema ostruttivo.

Apparato digerente

Altra forma molto diffusa di questa patologia è la fibrosi cistica che coinvolge pancreas, reni, fegato e intestino. È infatti proprio nell’area del duodeno, il tratto iniziale dell’intestino tenue, che i grassi vengono digeriti grazie anche agli enzimi pancreatici: i dotti pancreatici, attraverso cui i succhi digestivi arrivano all’intestino, sono però ostruiti dal muco. I lipidi non vengono così assorbiti e, insieme a loro, nemmeno le vitamine A, D, E, K. Fra i sintomi della fibrosi cistica legati all’apparato digerente vi sono:
  • Insufficienza pancreatica: pancreas è interessato in circa l’85% dei malati di fibrosi cistica. I suoi condotti sono ostruiti e gli enzimi che produce non si riversano nell’intestino per digerire i cibi;
  • Diarrea cronica e produzione di feci maleodoranti e di consistenza oleosa (steatorrea) dovute al mancato assorbimento dei grassi;
  • Ileo da meconio, che nella fibrosi cistica rientra fra i sintomi iniziali. Il nome fa riferimento all’ileo, che costituisce il tratto finale dell’intestino tenue, e alle prime feci dei bimbi appena nati, che, quando particolarmente dense, provocano blocco intestinale, vomito e tensione addominale. Questo tipo di ostruzione si può presentare ripetutamente anche dall’adolescenza in poi. Una percentuale compresa fra 80 e 90% di neonati con ileo da meconio soffre di fibrosi cistica;
  • Stasi biliare o colestasi: impossibilitata a fluire dal fegato verso il duodeno a causa della forte viscosità, la bile fluisce verso il sangue. Come nel caso dell’ileo da meconio, la stasi biliare può costituire un sintomo precoce di fibrosi cistica. Nel 25-30% circa dei soggetti con fibrosi cistica il fegato è interessato, ma spesso senza sintomi precisi. Ecco perché le persone consapevoli di soffrire di questa patologia devono sottoporsi regolarmente a esami della funzionalità epatica. Già fin dall’adolescenza, il fegato può infatti ingrossarsi e generare un’alterazione dei valori. Se la patologia non viene trattata adeguatamente, le lesioni graduali al fegato possono degenerare in cirrosi biliare;
  • Diabete: il progredire del danno pancreatico può portare a una mancata produzione di insulina.
È anche da segnalare un sintomo caratteristico della fibrosi cistica: il sudore salato, dovuto alla concentrazione di cloro.

Forma atipica

Si parla di fibrosi cistica atipica o lieve quando questa patologia si manifesta con sufficienza pancreatica e di conseguenza non dà problemi dello sviluppo. Molto spesso, si diagnostica in età adulta, o quantomeno a partire dall’età pediatrica. La fibrosi cistica atipica si presenta con i tipici sintomi che coinvolgono uno o più organi: disturbi polmonari, sinusite cronica, cirrosi biliare, ecc. Attualmente, la definizione “atipica o lieve” è infatti non più esaustiva, in quanto i risultati del test del sudore non consentono più di distinguere le varie tipologie di fibrosi cistica, così come la prognosi sostanzialmente combacia con quelle delle altre forme. Più raramente, una lieve forma di fibrosi cistica si può anche osservare nelle mani, che si distinguono per le punte delle dita particolarmente rigonfie, oppure grazie alle caratteristiche mani raggrinzite. Ma non bisogna farsi prendere dal panico: non basta una breve immersione in acqua per sospettare la presenza della patologia, che si presenta con altri sintomi associati. In ogni caso, soprattutto se nella storia familiare sono presenti casi di fibrosi cistica, è bene consultare il proprio medico per indagare l’opportunità di un test specifico.


La fibrosi cistica può portare a complicanze molto serie, in alcuni casi causa di morte: la prima di queste è certamente la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), mentre la seconda è l’ipertensione portale, ovvero una pressione troppo elevata sulla vena porta (che ospita il flusso sanguigno dall’intestino al fegato). La fibrosi cistica può avere conseguenze anche non immediatamente associabili a questo tipo di malattia. Ad esempio, alla fibrosi cistica si lega l’infertilità maschile: si stima che la quasi totalità degli uomini affetti da questa patologia (tra 97 e 98%) siano caratterizzati da assenza bilaterale congenita dei dotti deferenti, che comporta il blocco dello sperma da parte del muco e la sua assenza all’interno del liquido seminale. Anche nelle donne possono presentarsi disturbi alle ovaie, con conseguente difficoltà nel concepimento. La gravidanza stessa si fa difficile in chi soffre di fibrosi cistica: è quindi consigliabile valutare preventivamente con molta attenzione una scelta così delicata.

Sono fortunatamente sempre più rari i casi in cui la fibrosi cistica non viene diagnosticata al momento della nascita, ma è possibile che ciò avvenga in anche in età adulta.

Neonato e bambino

Rilevare tempestivamente la fibrosi cistica in un neonato è l’evento più frequente, grazie all’esperienza ormai acquisita dagli specialisti nel riconoscere i primi sintomi. Fra i segnali da tenere d’occhio, l’ileo da meconio si presenta nel 15-20% circa dei casi e lo si deve affrontare il più rapidamente possibile, in quanto può provocare una perforazione intestinale e quindi una peritonite. Sono inoltre da considerare la scarsa crescita e il mancato aumento di peso. La fibrosi cistica nei bambini può anche svilupparsi più avanti. In assenza di sintomi riconoscibili subito dopo la nascita, è però possibile che si manifestino in età scolare:
  • Ostruzione intestinale;
  • Tosse con emissione di catarro dovuta a infezioni respiratorie;
  • Dispnea;
  • Torace a botte (deformazione della gabbia toracica);
  • Infiammazione frequente dei seni nasali;
  • Naso congestionato;
  • Sinusite cronica;
  • Deficit nello sviluppo e nell’aumento di statura e peso;
  • Difficoltà nell’esercizio fisico.

È inoltre possibile per il medico sospettare una fibrosi cistica nel feto durante la gravidanza. In sede di ecografia, l’intestino può risultare visibile in modo particolare (intestino iperecogeno), a causa di stagnamenti e ostruzioni al suo interno: esso può costituire un fenomeno momentaneo, che nel 65% dei casi non porta conseguenze particolari alla nascita. Ma il 3% dei neonati che durante la gestazione mostra questa caratteristica soffre di fibrosi cistica. Se quindi l’indagine ha rivelato un intestino iperecogeno, è bene che i genitori si sottopongano a un test genetico per rilevare una possibile mutazione del gene CFTR. In seguito, è poi possibile ricorrere ad altre metodiche d’indagine sul feto stesso (amniocentesi o villocentesi), in modo da ottenere dati sicuri.

Adulto

La fibrosi cistica si presenta con sintomi nell’adulto che in alcuni casi sono comuni a quelli nei bambini. Ad esempio

  • Stipsi;
  • Ostruzione e in seguito blocco intestinale;
  • Feci oleose e maleodoranti;
  • Disidratazione in ambienti con temperature elevate.

La fibrosi cistica in età adulta è in genere più facile da affrontare, ma resta un elemento da non sottovalutare, soprattutto per la sua influenza sulla qualità della vita.

Nel 10% dei casi circa, la fibrosi cistica può comportare una diagnosi in età adulta, ma in genere la patologia viene identificata subito dopo la nascita. Infatti, nell’indagine sulle patologie genetiche lo screening comprende la fibrosi cistica. Si procede quindi con un prelievo di sangue dal tallone entro le prime 72 ore di vita del neonato.

Lo screening neonatale per la fibrosi cistica comprende il test della tripsina, che misura i livelli nel sangue di questo enzima pancreatico responsabile della digestione delle proteine, e il test del sudore, che nella fibrosi cistica è determinante. Se nel sangue è presente molta tripsina, non è però certa la diagnosi di fibrosi cistica e in genere si effettua nuovamente il test entro il ventesimo giorno di vita del bimbo. In ogni caso, si tratta certamente di una prima discriminante, in quanto più si agisce tempestivamente, più è facile tenere sotto controllo lo sviluppo della patologia e migliorare la futura qualità di vita.

Il test del sudore, non invasivo e completamente indolore, è attualmente il metodo più efficace per giungere a una diagnosi di fibrosi cistica. Si misura la concentrazione di sale presente nel sudore del bimbo e, se i livelli superano i 60 mEq/L, si considera il test positivo. Se invece la quantità di cloro risulta inferiore a 40 mEq/L, si può considerare il test negativo.

Bisogna inoltre tenere presente un dato di cui pochi sono a conoscenza: nell’emisfero occidentale, 1 soggetto su 25/26 è portatore asintomatico del gene legato alla fibrosi cistica. Un importante atto di prevenzione potrebbe quindi essere un esame del sangue che ne rileva la presenza. Ma quando si deve sospettare una fibrosi cistica in età adulta? Non è facile associare i sintomi alla patologia, in quanto dall’adolescenza in avanti essa si manifesta in modalità estremamente variabili, da disturbi respiratori anche modesti a problematiche digestive.

Dalla fibrosi cistica si può guarire? In realtà no: la patologia non può scomparire, ma si può gestire. La prognosi in fibrosi cistica varia a seconda della mutazione genetica che ha dato origine alla patologia, così come della storia clinica della persona, che può anche comprendere la presenza di altre malattie. In genere, la media dell’aspettativa di vita equivale a circa 40 anni. Per affrontare la fibrosi cistica la terapia può prevedere diversi tipi di trattamento:
  • Modulatori di CFTR, che integrano almeno parzialmente il ruolo della proteina CFTR. Questi medicinali, frutto di una ricerca scientifica fondamentale, sono la base di una vera e propria rivoluzione nel trattamento della fibrosi cistica, ormai evolutasi in patologia cronica ma gestibile;
  • Percorsi di fisioterapia respiratoria, basati sulla singola situazione del paziente (età e livello di patologia);
  • Antibiotici, soprattutto per via aerosolica. Questa terapia dovrebbe essere avviata solo dopo l’esame microbiologico sul muco, esame che del resto andrebbe replicato ogni 2-3 mesi. Se i risultati illustrano il proliferare dei batteri a causa del muco vischioso, si può procedere con la terapia antibiotica, soprattutto se l’infezione è dovuta a Pseudomonas aeruginosa e si vuole evitare che diventi cronica. Quando invece l’infezione è ormai cronica, il trattamento farmacologico prevede la somministrazione di farmaci a rotazione e in associazione;
  • Enzimi pancreatici a ogni pasto per gestire l’eventuale insufficienza pancreatica, sempre in base alla situazione del paziente e alla tipologia di dieta che segue;
  • In alcune specifiche situazioni, si prescrivono alla bisogna integratori calorici o salini, oppure sali biliari idrofilici in caso di colestasi;
  • Nei casi in cui il paziente soffra di grave insufficienza respiratoria o epatica, si può programmare un trapianto d’organo, soprattutto nei pazienti maggiorenni, su cui l’intervento sembra avere più probabilità di successo.
Si può intervenire sulla qualità di vita anche in altri modi, come ad esempio con la pratica sportiva: questo naturalmente senza trascurare la situazione clinica e sempre con il consulto dello specialista. Infine, molte persone con fibrosi cistica portano avanti un rigoroso distanziamento sociale, poiché particolarmente vulnerabili allo sviluppo di infezioni respiratorie.
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