Maria Cecilia Hospital

Presbiopia, come si può correggere?

27 luglio 2018
Presbiopia, come si può correggere?
La presbiopia è un fenomeno naturale, legato alla fisiologia dell’occhio nelle persone intorno ai quarant’anni. Si manifesta con la perdita dell’elasticità del cristallino, cosa che comporta la progressiva riduzione della capacità di focalizzare gli oggetti vicini, soprattutto in condizioni di scarsa illuminazione o di stanchezza.

Il Dott. Ugo Cimberle – Specialista di Maria Cecilia Hospital, San Pier Damiano Hospital, Clinica Privata Villalba e Ravenna Medical Center – ci guida per approfondire questo problema e comprenderne le possibili soluzioni.


Che cosa è la presbiopia?

La presbiopia non è né una malattia né un vero e proprio difetto refrattivo, ma è l'incapacità di mettere a fuoco oggetti a diverse distanze. Con l'età i meccanismi che regolano la messa a fuoco dell'occhio si induriscono progressivamente  e finiscono per bloccarsi. A questo punto il fuoco è fisso e per vedere oggetti posti ad altre distanze è necessaria una lente da occhiali. Con diverse gradazioni di occhiali si focalizza quindi il punto che ci interessa e logicamente per la messa a fuoco da distante bisogna toglierli. 

La presbiopia ha diverso effetto a seconda del tipo di occhio: un occhio “normale” (emmetrope), cioè che vede da lontano senza alcuna necessità di lenti, ha bisogno per mettere a fuoco da vicino, dopo che è insorta la presbiopia, di varie  lenti a seconda della distanza richiesta; un occhio miope ha il suo fuoco fisso in un punto vicino per cui continuerà ad avere necessità di una correzione solo per vedere da lontano mentre da vicino vedrà bene ad occhio nudo; un occhio ipermetrope, il cui fuoco è posizionato oltre l’infinito, è il più disturbato dall'insorgere della presbiopia, ha bisogno sempre di una correzione positiva a seconda della distanza alla quale si vuole vedere.


Il paziente come riconosce di essere affetto da presbiopia?

E’ un fenomeno progressivo che inizia a farsi notare attorno ai 40 anni e continua fino a circa i 60. Il paziente inizia a far fatica quando legge o guarda il cellulare, durante la lettura tiene il giornale più lontano e dopo un periodo prolungato di fronte al pc prova pesantezza frontale.
 

Come si corregge questo difetto visivo?

Banalmente basta un paio di occhiali con una lente positiva che sposti il fuoco ad una distanza vicina.
Una lente da una diottria mette a fuoco ad un metro, da due diottrie a 50 cm e da tre diottrie a 33 cm. Dovremo utilizzare la lente di minor potere che ci permette di vedere alla distanza che ci serve. 
Se vi è la necessità di vedere contemporaneamente da lontano e da vicino o se c'è un difetto già per lontano o ancora se abbiamo la necessità di mettere a fuoco oggetti a diverse distanze, l'occhiale migliore è il progressivo, con una lente che aumenta di potere positivo man mano che si sposta lo sguardo verso il basso. 
 

Esistono altri sistemi per correggere la presbiopia?

Oltre agli occhiali per correggere la presbiopia esistono delle lenti a contatto multifocali: costruite per fornire contemporaneamente il fuoco da lontano e quello da vicino. Il nostro cervello può selezionare quale delle immagini serve e quindi vedere sia da lontano che da vicino senza nessun altro ausilio.
Non sono però sempre confortevoli e non tutti si abituano perché la presenza contemporanea di immagini a fuoco a diverse distanze può dare confusione e far vedere annebbiato. Lo stesso principio si applica alla chirurgia.
Essendo un difetto dinamico e non statico i problemi che si pongono sono molteplici. La soluzione ideale sarebbe ristabilire la funzione fisiologica: far cioè che i muscoli deputati all'accomodazione riescano a modificare la forma del cristallino in modo da cambiarne dinamicamente la messa a fuoco. 

Le proposte in questo campo sono diverse, dalle semplici incisioni all'utilizzo del laser per asportare tessuto e far cedere le fibre sclerali, all'inserto di materiale dentro la sclera per metterla maggiormente in tensione. Però  nessuna di queste ha dimostrato di ottenere risultati ottimali e stabili oltre al fatto che si tratta di una chirurgia con margini di rischio piuttosto elevati tanto che oggi è stata quasi del tutto abbandonata.
La sostituzione del cristallino naturale con uno artificiale ci può dare altre possibilità. Alcuni di questi cristallini artificiali sono fatti in maniera tale da spostarsi avanti ed indietro, altri sono costituiti da due lenti che si allontanano e si avvicinano. Si tratta di cristallini “accomodativi” cioè che cercano di riproporre il fisiologico meccanismo dell'accomodazione: si muovono grazie alla normale contrazione dei muscoli accomodativi e  riescono effettivamente a modificare almeno in parte la messa a fuoco dell'occhio. Con queste lenti purtroppo i risultati sono incostanti e poco duraturi ma la tecnologia evolve. Più collaudati sono i cristallini multifocali che hanno lo stesso principio delle lenti a contatto di cui sopra. Mettendo a fuoco sulla retina contemporaneamente le immagini da lontano e da vicino per forza di cose fanno perdere  luce e nitidezza oltre a dare a volte disturbi come aloni o immagini fantasma. Le ditte produttrici ne sfornano di sempre nuovi ed aggiornati che funzionano bene con la dovuta selezione del paziente e con i limiti già detti.
In ogni caso questo intervento è bene destinarlo ai pazienti già affetti da un calo visivo per la cataratta.

Altra soluzione è lavorare sulla multifocalità con un intervento laser. Lo scopo di questa procedura è modellare la cornea in modo da portare sulla retina contemporaneamente un'immagine da lontano e una da vicino, lasciando al cervello la selezione di quella che effettivamente serve, sulla falsariga di quello che facciamo con i cristallini artificiali . 

Con il laser ad eccimeri è possibile creare sulla cornea una forma più curva al centro e più piatta alla periferia, in modo che la parte centrale della cornea metta a fuoco gli oggetti vicini e la parte più periferica quelli lontani, aumentandone nel contempo la profondità di campo. Oggi diversi laser hanno la possibilità di fare questo con programmi ad hoc. I risultati sono anche qui discordanti e incostanti nella qualità del risultato ottenuto con una certa percentuale di pazienti che lamentano false immagini e confusione. Molto più affidabile e sicura, anche se non del tutto risolutiva, è la ricerca di una monovisione: con il laser possiamo trattare un difetto preesistente di miopia od ipermetropia lasciando l’occhio non dominante con una certo grado di miopia, cosa che permette una discreta visione per vicino senza disturbare molto la visione complessiva binoculare. Sempre sulla cornea alcuni propongono, invece dell'ablazione con il laser ad eccimeri, l'inserimento di lenticoli all'interno di una tasca scavata nello stroma con il laser a femtosecondi, ottenendo un incurvamento e un aumento dell'aberrazione sferica, oppure lenticoli con un piccolo foro centrale per aumentare la profondità di campo. Questi interventi hanno un certo risultato anche se il sistema risulta farraginoso e invasivo.
 
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