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Intervento valvola aortica

Intervenire sulla Valvola aortica

L’intervento alla valvola aortica del cuore si rende necessario quando la valvola, posta tra il ventricolo sinistro e la aorta, non controlla più il passaggio del sangue, e compromette così il corretto svolgimento del ciclo cardiaco. Le patologie che ne conseguono prendono il nome di insufficienza o stenosi valvolare aortica. In caso di insufficienza o stenosi severe, la valvola presenta un’alterazione nel movimento di apertura e di chiusura delle cuspidi e il ventricolo sinistro subisce alterazioni strutturali importanti legate al sovraccarico di volume o pressione: è opportuno quindi procedere tempestivamente ad una operazione alla valvola aortica per ripristinare il funzionamento regolare del cuore. Se l’insufficienza della valvola aortica non viene trattata in maniera adeguata, può portare a conseguenze mortali. L’iter chirurgico può consistere in una sostituzione o in una riparazione della valvola aortica.
 

La sostituzione valvolare aortica


Solitamente si procede alla sostituzione della valvola, un'operazione oggi effettuabile anche con tecnica mininvasiva, cioè senza la necessità di aprire il torace. L'intervento di sostituzione della valvola aortica in mininvasiva, prevede l'innesto, attraverso piccole incisioni, di una protesi biologica o meccanica, a seconda della valutazione del cardiochirurgo, che va appunto a sostituire la valvola malata.

A differenza di quanto accade con la chirurgia tradizionale, la sostituzione valvolare in mininvasiva avviene, o con una piccola incisione al torace attraverso la quale viene inserita la protesi, oppure con una incisione in prossimità dell'arteria femorale, sempre con l'introduzione di dispositivi che aiutano il chirurgo a raggiungere la valvola difettata e a sostituirla.

Si tratta di operazioni molto delicate che sono prerogativa di centri ad Alta Specialità, dove il cardiochirurgo non opera da sola ma con il supporto di un gruppo di specialisti dell'area cuore che affrontano il caso a 360 gradi e offrono al paziente un percorso terapeutico completo senza tralasciare alcun aspetto della patologia.

La sostituzione in mininvasiva comporta inoltre una serie di vantaggi per i pazienti. La cardiochirurgia mininvasiva - nelle condizioni giudicate idonee al trattamento e dopo un'attenta valutazione e personalizzazione del percorso di cura – è una valida alternativa alla chirurgia tradizionale "a cielo aperto", riduce il trauma operatorio in quanto si verificano minor sanguinamento e quindi minore percezione del dolore. Non solo. Le cicatrici, date le piccole incisioni femorali o toraciche, sono naturalmente meno visibili. E' stato provato che dopo un intervento con tecnica mininvasiva anche la ripresa fisica è più rapida e la degenza ospedaliera abbreviata, così da ottenere, nel migliorare anche l'impatto psicologico, gli stessi risultati dell'intervento convenzionale.

Tra le metodiche di sostituzione della valvola aortica di ultimissima introduzione è stata adottata la tecnica denominata Valve in Valve (letteralmente Valvola su Valvola), finalizzata a rimettere in funzione la valvola aortica malata in pazienti già sottoposti a trattamento cardiochirurgico, perché affetti da stenosi (restringimento della valvola), grazie alla sovrapposizione di una valvola biologica di seconda generazione alla valvola applicata in precedenza che non riesce più ad aprirsi e chiudersi in modo corretto. Tale procedura viene eseguita per via trans femorale.

Il sistema meccanico di cui è dotata le permette di autoespandersi e poi di venire bloccata fino ad aderire perfettamente ai bordi dell'orifizio aortico, sostituendosi alla vecchia protesi degenerata.

Per il trattamento dell'insufficienza aortica, un altro tipo di intervento moderno è eseguito secondo la tecnica Jena Valve, un impianto di valvola aortica che sfrutta i pregi della metodica transapicale, un'opzione terapeutica da privilegiare rispetto all'accesso percutaneo femorale in presenza di estese calcificazioni aterosclerotiche delle arterie periferiche. L'intervento a cuore battente, è condotto attraverso un'incisione intercostale di pochi centimetri sufficiente a raggiungere la punta del ventricolo sinistro.

In linea generale vi sono due tipi di protesi valvolari: meccaniche e biologiche. Le protesi meccaniche sono costituite da materiali più resistenti e duraturi e si compongono di un anello in lega d'acciaio ricoperto di carbonio e di due elementi mobili anch'essi in carbonio. Il principale svantaggio di queste valvole è dato dalla necessità di somministrare al paziente farmaci anticoagulante per un tempo illimitato.

Le protesi valvolari biologiche, invece, sono costruite con valvole cardiache o con tessuti di animali (bovini e suini). Queste valvole non richiedono una terapia anticoagulante, ma la loro durata nel tempo è limitata, in genere a 15-20 giorno.

Quanto dura l'intervento?

La durata dell’intervento varia a seconda del caso clinico. In media però l’equipe multidisciplinare – formata da cardiochirurgo, anestesista, perfusionista e a volte anche emodinamista -  impiega 2-3 ore, il tempo necessario per preparare il paziente, intervenire sul cuore e procedere alla sostituzione della valvola aortica mal funzionante.

La convalescenza

Dopo la sostituzione della valvola, il paziente affronta la convalescenza, una fase molto delicata durante la quale il paziente trascorre in genere 48 ore in Terapia intensiva, dove viene monitorato e aiutato a respirare con macchinari che danno ossigeno ai polmoni, attraverso un tubo endotracheale.

La respirazione è resa possibile da questo tubo che passa in trachea che quindi non permette di parlare. E’ possibile avvertire un lieve fastidio dovuto alle lesioni della cute, ma in genere non è un vero e proprio dolore. Succede spesso di avere sete e non si possono introdurre liquidi nell’organismo fino a quando non lo indicano i medici, ma non passano più di 24 ore, dalla conclusione della procedura chirurgica. Durante la convalescenza, infermieri e medici assistono il paziente dal momento del risveglio fino al distacco dal respiratore. Dopo circa 2-6 ore dalla fine dell’intervento, si riprende conoscenza. Fili e tubicini vengono rimossi, il paziente inizia lentamente a muoversi, e ricomincia in maniera progressiva e graduale a respirare. Dopo la rimozione dei drenaggi il paziente, può anche stare in piedi e viene trasferito nel reparto di degenza e lasciato respirare in autonomia. Il tempo medio che si trascorre in ospedale, salvo complicazioni, è di circa una settimana.

Dopo l’operazione di sostituzione la convalescenza prevede anche un tipo di alimentazione semisolida e soprattutto carente di sale. Nella degenza post operatoria inoltre ai pazienti vengono fatte indossare calze elastiche, che aiutano a prevenire trombosi venose profonde superficiali. Le ferite vengono disinfettate e pulite quotidianamente, e successivamente liberate dai bendaggi. Viene poi fatto indossare un bustino, il corsetto, che serve a tenere stretto il torace, specie nei casi di sternotomia, in modo tale da favorire la cicatrizzazione delle ferite e aiutare le ossa dello sterno a riavvicinarsi in maniera graduale. L'infezione sternale è la complicanza più temuta dopo un intervento a cuore aperto. Queste piccole procedure in genere non causano dolore. Vi potranno essere alcuni punti di sutura esterni che saranno rimossi dopo una decina di giorni dalla dimissione.

Sostituzione della valvola aortica: ci possono essere complicanze?

Anche se molto rare, è possibile che dopo l’intervento insorgano complicanze. Molto dipende dalle condizioni generali del paziente e dalla eventuale presenza di altre patologie. Le complicanze più frequenti sono:
  • infiammazione della valvola
  • aritmie
  • formazioni di coaguli
  • tromboembolie
La prima delle complicanze più ricorrentiin pazienti portatori di protesi aortica è l’endocardite, una condizione patologica che insorge in seguito a infezioni batteriche o, più raramente, micotiche (funghi) che raggiungono prima il sangue e da lì l’interno del cuore.

A determinare l’infezione, possono essere lesioni dovute a interventi chirurgici, a pratiche mediche oppure a procedure odontoiatriche. L’endocardite può essere in forma acuta, spesso a rapida evoluzione, pericolosa per il paziente. A causarla generalmente sono pneumococchi,  streptococchi, staphylococcus aureus e da gonococchi. Esiste anche la  forma sub-acuta, a evoluzione più lenta e di difficile individuazione precoce, è originata da diversi tipi di streptococchi, localizzandosi spesso in valvole cardiache già compromesse.
 
La sostituzione della valvola aortica può avere tra le complicanze anche l’aritmia, un disturbo caratterizzato da un ritmo irregolare del battito cardiaco. L'aritmia più frequente è la fibrillazione atriale che si verifica in molti pazienti ed è dovuta a squilibrio elettronico. La fibrillazione atriale può essere causata da: insufficienza cardiaca, coronaropatia (malattia delle arterie coronarie), pneumopatia o enfisema polmonare; ipertensione arteriosa; o ancora da difetti delle valvole cardiache, infezioni virali, apnea notturna e malattie della tiroide.

Non è inoltre esclusa l’insorgenza di coaguli, dopo un intervento alla aorta. E’ possibile che si verifichi una coagulazione non corretta del sangue, che richiede una maggiore attenzione da parte dell’equipe medica, contro il rischio di patologie vascolari.
Tra le conseguenze da monitorare nel periodo post operatorio, ci sono le trombo embolie, occlusioni di vasi periferici, polmonari o sistemici, causate da materiale che si frammenta e si distaccatosi da un trombo.  All’origine delle trombo embolie c’è la fibrillazione atriale, quella che in tanti hanno definito “il male del terzo millennio”, ossia una delle più comuni aritmie cardiache che consiste in un battito irregolare e caotico del cuore.

Nonostante i rischi che può comportare, i vantaggi della sostituzione valvolare aortica sono in genere superiori. Rimettere in funzione una valvola cardiaca migliora la qualità di vita del paziente negli anni successivi. Dal giorno delle dimissioni in poi l’organismo recupera forza ed energia perché il cuore torna a svolgere la propria attività in maniera regolare, è un cuore più sano rispetto a quello danneggiato dalla patologia che ha reso necessario l’intervento chirurgico.
Oggi l’impiego di tecniche aggiornate, oltre che l’applicazione di protocolli di sicurezza e qualità, da parte di centri specializzati, abbassa notevolmente i rischi post operatori, questo vale anche per la sostituzione della valvola aortica.

La riabilitazione dopo la convalescenza

Dopo un’operazione di sostituzione valvolare aortica, superata la fase della convalescenza, è consigliato sottoporsi ad un programma di riabilitazione cardiaca, fisica e respiratoria per ridurre i tempi di recupero e tornare in breve tempo alle attività quotidiane. La riabilitazione successiva alla sostituzione della valvola è di fondamentale importanza per:
  • favorire la stabilità clinica,
  • ridurre la disabilità conseguente ad un intervento cardochirurgico
  • ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari
  • migliorare la qualità della vita e incidere in modo positivo sulla sopravvivenza
Un programma riabilitativo dura dalle 3 alle 4 settimane. Prima di lasciare l’ospedale, il paziente viene visitato e, sulla base dei parametri clinici riscontrati, gli specialisti elaborano un piano di riabilitazione specifico che tenga conto della prognosi successiva all’intervento. In alcuni casi viene anche richiesto al paziente di recarsi in centri specializzati. Nel periodo della riabilitazione è consigliato seguire particolari accorgimenti come evitare sforzi, al momento del ritorno a casa e per i successivi 3 mesi, fino a quando non è stata recuperata la piena forma fisica. Prima di tornare a svolgere l’attività quotidiana, una buona prassi sarebbe quella di sottoporsi ad un controllo approfondito e ripetere anche esami di routine per escludere eventuali anomalie.
 

La riparazione della valvola aortica


La sostituzione della valvola non è l’unica procedura chirurgica per trattare l’insufficienza o la stenosi della valvola aortica. In determinati casi è possibile anche eseguire la riparazione della valvola aortica, una metodica meno diffusa che affrontano pochi centri specialistici in Italia. Tanti tuttavia sono i vantaggi di un simile approccio: il mantenimento della struttura anatomica originaria consente infatti di avere benefici di maggiore durata, in termini di sopravvivenza e di qualità della vita. In più la tecnica riparativa ha un ulteriore vantaggio,  quello di non richiedere la somministrazione di farmaci per la terapia anticoagulante e antiaggregante.

La riparazione è un metodica eseguita specie nei casi di valvola aortica bicuspide, quando cioè la valvola non è costituita da 3 lembi come nella norma ma da due. La riparazione consiste nel rimodellamento delle due cuspidi che vengono riadattati in modo tale da poter combaciare nuovamente. In altri casi, ad esempio quando la aorta è dilatata, la riparazione della valvola aortica, consiste nell’impianto di  una protesi a forma di tubo all’interno della quale viene riposizionata la valvola natia.

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