Terapia Intensiva

Quando un paziente versa in gravi condizioni di salute, in cui i parametri vitali sono compromessi e devono essere stabilizzati attraverso  trattamenti intensivi e monitoraggio continuo, viene ricoverato nel reparto di terapia intensiva. Nell’unità dedicata opera personale sanitario specializzato e sono presenti sofisticati macchinari, che consentono l’osservazione costante e l’assistenza quotidiana nei casi in cui una o più funzioni vitali siano seriamente danneggiate.

Non c’è differenza fra rianimazione e terapia intensiva: entrambi questi termini identificano nel linguaggio comune sia il complesso di procedure terapeutiche e diagnostiche rivolte al paziente, sia i reparti stessi in cui queste vengono messe in pratica.

Diverse possono essere le origini di gravi disfunzioni dell’organismo:

• traumi rilevanti, in particolare cerebrali, che possono essere dovuti a serie cadute, ustioni, incidenti
• patologie acute come ad esempio quelle che interessano il cuore (infarto)
• conseguenze di interventi chirurgici, soprattutto quelli che coinvolgono l’apparato cardiocircolatorio

L’obiettivo finale del trattamento in terapia intensiva è quello di stabilizzare le funzioni vitali dei pazienti gravi, la cui vita è in pericolo immediato, e permettere il successivo trasferimento nei reparti specializzati nel trattamento della singola patologia. In caso di insufficienza respiratoria (che è una delle più gravi conseguenze della polmonite interstiziale da COVID-19), si possono presentare due livelli di intervento. Il tutto avviene grazie ad un monitoraggio avanzato del paziente - 7 giorni su 7, 24 ore su 24 - e all’utilizzo di tecnologie che supportano in primo luogo le funzioni respiratorie e cardiocircolatorie.

Per i pazienti meno critici, ma che necessitano comunque di un costante monitoraggio, il supporto delle funzioni vitali può avvenire anche all’interno delle cosiddette terapie sub-intensive, tramite macchinari meno invasivi. Se la funzione respiratoria è autonoma ma dev’essere comunque supportata, il personale specializzato può applicare al paziente dispositivi di ventilazione non invasiva, come maschere facciali o caschi. Se invece l’insufficienza respiratoria è più seria, si rende necessario intubare il soggetto. Nei casi più critici, in cui l’ossigeno non riesce comunque ad arrivare all’organismo in quantità sufficiente, si può fare ricorso alla circolazione extracorporea (ECMO) in sostituzione temporanea delle funzioni cardio-polmonari. Viene quindi prelevato il sangue, viene ossigenato attraverso un macchinario esterno e in seguito, mentre il cuore e i polmoni sono in condizioni di riposo, si procede alla reinfusione.

L’unità di terapia intensiva consente non solo il sostegno alla respirazione, ma anche l’alimentazione dei pazienti, la somministrazione dei farmaci e, se necessario, il deflusso di liquidi dal cervello, dal torace e dall'addome. Rispetto agli altri reparti l’assistenza è costante: in genere un sanitario presidia in media 4-5 posti letto, mentre in terapia intensiva è presente un operatore sanitario specializzato ogni due posti letto, con la supervisione di un medico anestesista-rianimatore.

Innanzitutto una stanza di terapia intensiva deve garantire un’estensione ampia, anche quando non è singola. I medici devono avere sempre sufficiente spazio di manovra per poter intervenire tempestivamente, senza doversi scontrare con ostacoli di varia natura.

Le strumentazioni che permettono di monitorare i pazienti sono infatti presenze assolutamente imprescindibili all’interno delle stanze e il letto che ospita il paziente è strutturato in modo più complesso rispetto a quelli negli altri reparti: è caratterizzato da sponde rimovibili, ruote e accesso sui quattro lati e materasso ad aria, progettato per bloccare la formazione di pieghe da decubito.

Fra i macchinari presenti all’interno della camera vi sono:

• monitor per l’osservazione delle funzioni vitali
• ventilatore meccanico e maschere per l'ossigeno per fornire tutta l’ossigenazione necessaria
• pompe infusionali per somministrare i farmaci
• sistema di aspirazione delle secrezioni bronchiali
• defibrillatore pronto per ripristinare un battito cardiaco efficiente
• carrello per  il trasporto dei farmaci
• macchina per la dialisi 
• cestini dove viene smaltito il materiale biologico

Infine, è presente una barra di alimentazione che consente di gestire queste apparecchiature elettroniche anche in caso di mancata corrente elettrica.

Nonostante siamo ormai entrati nella fase di convivenza con questo virus, è necessario essere pronti a tenere sotto controllo il numero dei ricoveri in terapia intensiva. Ecco perché la prevenzione, con le relative norme igieniche e di comportamento, è essenziale, così come la disponibilità dei posti letto in rianimazione. Allestire stanze dedicate esclusivamente al trattamento di COVID-19 è il primo passo per limitare il contagio in caso di un forte aumento dei ricoveri.

Queste camere devono essere a pressione negativa e con un flusso di lavaggio dell’aria unidirezionale: l’aria interna non contaminerà quella esterna e non si verificherà un passaggio ambientale del virus. È inoltre necessario gestire la presenza di pazienti con altre patologie per le quali sono sempre richieste cure intensive: devono essere trasferiti in altre strutture o comunque in reparti separati. In questo modo, è possibile evitare che il virus si diffonda e inoltre cresce il numero di posti letto a disposizione di altri pazienti con COVID-19.

Per sua natura, la terapia intensiva prevede trattamenti invasivi, con lo scopo di monitorare e stabilizzare il paziente. Ma se il soggetto versa in condizioni sì gravi, ma non eccessivamente critiche, può essere ricoverato in terapia sub intensiva.

Le sue caratteristiche la collocano in una posizione intermedia fra degenza ordinaria e terapia intensiva e ne esistono diverse tipologie. Può accogliere non solo pazienti entrati in ospedale con disfunzioni non acute, ma anche coloro che sono appena usciti proprio dalla terapia intensiva. Infatti, dopo i 14-16 giorni che solitamente costituiscono la durata media di un ricovero in terapia intensiva, il paziente potrebbe non essere ancora in grado di far fronte al trasferimento in un reparto ordinario. Questo rende molto importante la presenza nello stesso ospedale di un reparto di terapia semintensiva, dove la persona viene sempre monitorata 24 ore su 24 ma con metodi e tecnologie meno invasivi.

La terapia intensiva è nata proprio come diretta “parente” della sala operatoria: le operazioni chirurgiche hanno infatti seguito l’evoluzione specialistica e tecnologica, con un conseguente aumento di complessità.

Durante e dopo un intervento chirurgico particolarmente impegnativo, il corpo viene sottoposto a un alto livello di stress e a diversi cambiamenti, come ad esempio perdite di sangue o altri liquidi. La permanenza del paziente in terapia intensiva post operatoria (TIPO) si rende quindi necessaria quando l’organismo deve ritrovare il proprio equilibrio attraverso strategie specifiche.

Ecco perché nel corso del tempo si è ritenuto opportuno trattare separatamente i pazienti che richiedono attività di sostegno derivate da un’operazione chirurgica. Questo vale non solo per la terapia intensiva generale, ma anche per le unità di cure intensive specifiche, che vanno dalla terapia cardiologica a quella neonatale.

I soggetti affetti da patologie cardiache in fase acuta (come scompenso cardiaco, sindrome coronarica acuta e aritmie) possono contare su un’assistenza 24 ore su 24 nel reparto di terapia intensiva cardiologica. Il ritmo cardiaco e la pressione vengono costantemente monitorati, con la possibilità di un ulteriore sostegno: la ventilazione artificiale assistita.

Introdotta negli anni ’60, la terapia intensiva coronarica si concentrava inizialmente sulla gestione dell’infarto miocardico acuto. Grazie all’evoluzione tecnologica e medica, che ha permesso un forte abbassamento della mortalità di questa patologia, la TIC ha potuto modificare il proprio obiettivo e diventare terapia intensiva cardiologica, con un elevato livello di preparazione specifica nell’utilizzo di macchinari progettati per il sistema cardiovascolare.

Coerentemente con questo approccio specialistico all’apparato cardiocircolatorio, le unità di terapia intensiva cardiochirurgica accolgono invece i pazienti che devono essere stabilizzati prima di un intervento cardiochirurgico o al contrario perché vi si sono già sottoposti. La strumentazione, estremamente sensibile e rigorosa, consente di tenere sotto controllo le funzioni del paziente e facilita l’adozione di terapie sempre più sofisticate.

Segue lo stesso approccio la terapia intensiva neurologica, in cui il personale specializzato si prende cura di pazienti con patologie a carico del sistema nervoso che hanno provocato un’alterazione delle normali funzioni vitali.

Ad esempio, vengono accolti in questo reparto coloro che hanno sofferto di tumori al cervello, aneurismi cerebrali, traumi cranici e del midollo spinale, e ictus particolarmente estesi. In genere, la maggior parte dei pazienti presenti in questo reparto sono profondamente sedati o si trovano in uno stato di coma: i sistemi di monitoraggio e di supporto all’interno dell’unità sono quindi scrupolosamente e specificamente progettati per affrontare questo tipo di patologie rispetto a quelli di terapia intensiva generale.

Come nel caso della TIC, l’unità di terapia intensiva neurochirurgica si concentra invece sui pazienti che devono essere monitorati e riequilibrati dopo interventi neurochirurgici, come per esempio operazioni all’encefalo o al midollo spinale.

L’età infantile, già di per sé particolarmente delicata, può beneficiare a sua volta di metodiche appositamente studiate. Se un bimbo nasce prematuro, è nella terapia intensiva neonatale (TIN) che viene accolto e riceve le prime cure.

In questo ambiente estremamente protetto si riproducono tutti gli elementi che rendono avvolgente e rassicurante l’utero materno. È infatti necessario non esporre il neonato e i suoi organi non ancora del tutto formati a stimoli visivi e uditivi in eccesso.

In terapia intensiva neonatale si riducono dunque il più possibile i livelli di luce, sia naturale che artificiale, e i rumori: in questo modo si favorisce uno sviluppo corretto dei ritmi circadiani, ovvero i cicli delle attività biologiche su cui influiscono i vari momenti della giornata. Per questo, l’incubatrice deve assicurare una copertura sufficiente a proteggere il neonato, che deve anche godere di una condizione di contenimento e accoglienza simile a quella sperimentata grazie alle pareti uterine.

Dare al bimbo alcuni confini spaziali lo aiuta infatti a rilassarsi e a dormire, entrambe azioni essenziali per il suo corretto sviluppo. Ma la terapia intensiva neonatale non accoglie solo bimbi nati prima del termine. Il momento del parto e il periodo immediatamente seguente sono molto complessi e il neonato va accuratamente monitorato.

Proprio durante il parto, alcuni bambini soffrono di asfissia neonatale, ovvero mancanza di ossigeno al cervello, una condizione che può generare encefalopatia neonatale o crisi epilettiche. Per scongiurare queste conseguenze i bimbi possono accedere alla terapia intensiva neonatale, così come i neonati venuti alla luce con serie patologie congenite.

Un ulteriore livello di cure è costituito dalla terapia intensiva pediatrica, presso cui vengono ricoverati e trattati i pazienti di minore età in stato di salute compromesso a causa di patologie cardiovascolari o del sistema respiratorio, condizioni acute e croniche di insufficienza cardiaca o polmonare, cardiopatie congenite, patologie immunologiche, disfunzioni che coinvolgono diversi organi o che hanno la propria origine in una patologia oncologica.

Ogni ricovero in terapia intensiva dipende naturalmente dalle condizioni e dalle esigenze di ciascun paziente. Trattandosi di un sostegno clinico di altissimo livello atto a ricostruire una stabilità accettabile delle funzioni vitali dell’organismo, coloro che vengono accolti in questa unità hanno possibilità concrete di beneficiare di queste cure e migliorare il proprio stato di salute.

Ecco perché non è sempre certo che il medico scelga di far ricoverare il paziente in terapia intensiva: in alcuni casi, le criticità che si dovrebbero affrontare con trattamenti invasivi sarebbero purtroppo superiori al livello di giovamento. È quindi bene rivolgersi a strutture ospedaliere attente alle singole necessità personali e coordinate da personale medico altamente specializzato, con reparti di rianimazione opportunamente strutturati per far fronte a condizioni di salute particolarmente critiche.