ricovero

Si effettuano tutti i principali interventi di Cardiochirurgia dell’adulto, compreso il trattamento delle cardiopatie congenite complesse.

ICLAS dispone di due sale operatorie dedicate e di una Terapia intensiva post-chirurgica di 11 letti, dotata dei più moderni dispositivi di rianimazione.

Vengono privilegiati approcci mininvasivi, procedure riparative rispetto a impianti protesici, eventuali soluzioni “ibride” chirurgico/interventistiche allo scopo di ridurre i rischi, minimizzare il disagio e favorire il comfort immediato e a distanza per il paziente.

Chirurgia valvolare

La quasi totalità delle valvole mitraliche che presentano insufficienza sia funzionale che degenerativa viene riparata utilizzando le più moderne e aggiornate metodiche chirurgiche. L’approccio mininvasivo alle strutture cardiache è effettuato attraverso una piccola apertura del torace tra le coste (5-6 cm). Tale tecnica è utilizzata di routine per gli interventi sia di riparazione che di sostituzione per le patologie delle valvole: mitrale, aortica, tricuspide e per i difetti interatriali. La sternotomia viene utilizzata solo nel caso di interventi complessi o che richiedano l’effettuazione di bypass coronarico.
Tra le più interessanti peculiarità della Cardiochirurgia di ICLAS si colloca la riparazione della valvola aortica, sia quando questa è isolata sia quando si associa ad aneurisma della radice aortica. Questo tipo di intervento richiede una particolare preparazione tecnica e il supporto di un servizio di ecocardiografia molto sofisticato. Lo sviluppo di questo ambito rappresenta un elemento di particolare soddisfazione, in quanto consente di evitare l’impianto di una protesi, che in pazienti giovani comporta anche la necessità di trattamento anticoagulante per tutta la vita.
Prima di procedere all’intervento, ogni caso viene discusso collegialmente. Presso ICLAS il gruppo cardiochirurgico e il gruppo cardiologico formano un’unica struttura sinergica e pertanto è possibile proporre al paziente in totale serenità il tipo di trattamento della patologia valvolare più consono alle sue caratteristiche. La tecnologia attuale permette infatti di evitare, in casi particolarmente delicati, l’intervento vero e proprio, utilizzando delle alternative biologicamente meno impegnative come la TAVI per il trattamento della stenosi aortica o la Mitraclip per l’insufficienza mitralica.

Chirurgia coronarica

Il By-pass aorto-coronarico, spesso definito semplicemente “By-pass”, è uno degli interventi più frequentemente praticati in Cardiochirurgia. Il termine inglese è ormai noto a tutti e nel nostro caso può essere tradotto come “ponte” tra aorta e coronaria. Questo intervento consente di fornire al cuore il sangue necessario per svolgere con efficacia la sua funzione anche quando sono presenti delle ostruzioni a livello delle sue arterie (le coronarie).
L’ostruzione della coronaria può essere vinta sostanzialmente in due modi: mediante un palloncino che “schiaccia” la placca contro le pareti (angioplastica) o mediante un vaso aggiuntivo che, partendo dall’aorta, porta una adeguata quantità di sangue a valle dell’ostruzione (by-pass aorto-coronarico). Per effettuare il by-pass si possono utilizzare diversi tipi di condotto; i più comuni sono la vena safena
(condotto venoso) , le arterie mammarie o l’arteria radiale (condotti arteriosi). La tecnica tradizionale per effettuare il by-pass aorto-coronarico prevede la sternotomia mediana (apertura dello sterno) che consente il completo accesso al cuore e la possibilità di prelevare entrambe le arterie mammarie.
Negli anni ’70 – ’80 quasi tutti i By-pass venivano effettuati utilizzando la vena safena. L’esperienza ha successivamente dimostrato che l’utilizzo di entrambe le arterie mammarie, che sono arterie che decorrono dietro lo sterno, danno risultati notevolmente superiori e stabili rispetto all’utilizzo delle vene stabili nel lungo periodo, in quanto questi condotti, essendo arterie, sono conformati appunto per sostenere la pressione arteriosa mentre la vena safena non lo è in quanto la sua parete è strutturata per la pressione venosa molto più bassa. Per i suddetti motivi i by-pass effettuati presso ICLAS utilizzano sempre entrambe le arterie mammarie e raramente la vena safena.
Anche nell’ambito della chirurgia coronarica i professionisti di ICLAS hanno posto particolare attenzione all’applicazione e allo sviluppo di metodiche innovative che consentono di fornire ai pazienti il trattamento più adatto alla loro patologia e possibilmente il meno invasivo e traumatico.
Le metodiche più interessanti applicate presso ICLAS in chirurgia coronarica sono rappresentate da

By-pass senza l’utilizzo della circolazione extracorporea (off pump-opcab)

Utilizzando un dispositivo che consente di bloccare una piccola porzione del cuore vicina alla zona in cui si desidera effettuare il by-pass, è possibile eseguire l’anastomosi piuttosto agevolmente senza dover arrestare il cuore. I vantaggi sono notevoli, perché l’intervento viene eseguito in condizioni di totale fisiologia, senza arresto cardiaco e senza dipendere dalla macchina cuore-polmone. E’ particolarmente adatto per trattare soggetti fragili, anziani o affetti da patologie multiple.

Rivascolarizzazione ibrida

I dati della letteratura medica recente dimostrano che la qualità di vita e la sopravvivenza del paziente dipendono in grande misura dalla rivascolarizzazione del ramo interventricolare anteriore con l’arteria mammaria interna. Pertanto, qualora sia possibile effettuare agevolmente e con buona probabilità di successo a distanza, un’angioplastica sulla coronaria destra o sul ramo circonflesso, è possibile risolvere la situazione effettuando un By-pass con una o entrambe le arterie mammarie sulla parte sinistra del circolo coronarico per poi completare, dopo qualche giorno, la rivascolarizzazione con procedure di angioplastica, evitando quindi se possibile l’uso della vena safena e velocizzando l’intervento chirurgico.
La patologia aneurismatica della radice aortica rappresenta un capitolo importante del percorso chirurgico di Iclas. La dilatazione dell’aorta può essere limitata al bulbo (la porzione immediatamente al di sopra della valvola), può essere localizzata al di sopra del bulbo senza coinvolgerlo oppure può interessare tutto il tratto ascendente dell’aorta, dalla valvola fino all’emergenza dei tronchi sovraortici (le arterie che irrorano il cervello). Spesso alla dilatazione del bulbo aortico si associa insufficienza della valvola aortica, patologia che deve essere trattata consensualmente.
In caso di aneurisma senza coinvolgimento del bulbo aortico è possibile sostituire il tratto di aorta interessato mediante un condotto protesico in materiale inerte (dacron), che rapidamente si ricopre all’interno di cellule e si comporta come un’arteria naturale.
Qualora sia necessario trattare il bulbo aortico e la valvola aortica è necessario effettuare delle procedure più complesse che prevedono il reimpianto delle coronarie sul condotto protesico e la sostituzione o il reimpianto della valvola aortica.
Gli interventi che consentono di evitare la sostituzione della valvola aortica prendono il nome dai due chirurghi che li hanno proposti (Tyron David e Maghdi Yacoub). Il vantaggio di questi approcci è evidente, in quanto consentono di conservare la valvola nativa senza sottoporre il paziente alla necessità di trattamenti anticoagulanti o al rischio di degenerazione di una protesi valvolare. Entrambi gli interventi vengono eseguiti presso ICLAS e rappresentano la procedura di scelta ogni qualvolta se ne ravvisi la fattibilità.

Chirurgia mininvasiva

L’impegno della Cardiochirurgia di ICLAS verso la ricerca e l’innovazione si esprime in modo particolare attraverso l’utilizzo delle tecniche mininvasive sia in chirurgia coronarica che valvolare, anche in situazioni che di solito nella maggior parte dei centri cardiochirurgici vengono affrontate attraverso la sternotomia mediana. Questi interventi, per poter essere eseguiti correttamente e in modo riproducibile richiedono l’adozione di uno strumentario dedicato per poter operare “in spazi ristretti” e il continuo aggiornamento dei chirurghi e dell’équipe.

Principali indicazioni della chirurgia mini-invasiva:
-la chirurgia sostitutiva ed in casi selezionati, la riparazione della valvola aortica, può essere praticata di routine attraverso una minitoracotomia destra con una esposizione simile a quella ottenibile con una sternotomia completa. Con questo approccio possono essere affrontati, in alcuni casi, anche gli aneurismi dell’aorta ascendente
-la chirurgia sostitutiva o riparativa della valvola mitralica può essere effettuata di routine attraverso una minitoracotomia antero-laterale destra. Con la stessa metodica , può essere trattata anche la patologia tricuspidale spesso in combinazione con quella mitralica e tutta la chirurgia atriale (ad es. mixomi e difetti interatriali )
- la chirurgia combinata della valvola aortica e della valvola mitralica può essere effettuata anch’essa attraverso una minitoracotomia destra
- la minitoracotomia destra senza clampaggio aortico rappresenta un approccio particolarmente vantaggioso in caso di re-intervento per patologie della mitrale, con una esposizione di tale valvola spesso superiore rispetto a quella ottenibile in sternotomia.

I vantaggi della Chirurgia mininvasiva

La mini-invasività legata alla drastica riduzione delle superfici cruentate durante l’intervento impone un trauma minore al paziente, si traduce in termini minor dolore pos-toperatorio, minore attivazione dell’infiammazione e del sistema coagulativo, tempi di recupero più brevi, ma soprattutto nei pazienti più anziani e fragili o quelli con patologie polmonari, evitare la sternotomia con la conseguente destabilizzazione del torace, riduce il rischio di problemi respiratori e quindi i rischi sia di mortalità che di complicanze. Viene inoltre minimizzata anche la formazione di aderenze, aspetto che rende meno rischioso un futuro re-intervento. A questi vantaggi si aggiunge anche quello estetico: migliora l’impatto che la cicatrice avrà sul corpo del paziente nonché sulla psiche. L’assenza di una cicatrice visibile è il primo passo per “neutralizzare” la malattia.
Qualunque sia la tecnica applicata, lo scopo di una chirurgia di eccellenza rimane quello di offrire al paziente la soluzione più adeguata e duratura, minimizzando i rischi e ottimizzando i risultati.
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