Il
fegato è la ghiandola più grande del nostro organismo, le sue funzioni sono molteplici ed in gran parte essenziali. Tra queste, un ruolo di primaria importanza è ricoperto dallo smistamento e dalla sintesi dei grassi. Particolari condizioni di sovraccarico possono favorire l'accumulo di lipidi, in particolare trigliceridi, nelle cellule epatiche. Quando il contenuto lipidico del fegato supera il 5% del suo peso si parla di
steatosi epatica, o più comunemente di “fegato grasso”.
Il Prof. Luigi Bolondi, specialista in Medicina Interna e Gastroenterologia e nuovo
Direttore Scientifico presso
Clinica Privata Villalba di Bologna, ci spiega che cos’è la
steatosi epatica o “fegato grasso” e quali problemi può creare alla salute.
Professor Bolondi, che cos’è il fegato grasso e che ripercussioni ha sulla salute?
Per
steatosi epatica, più comunemente nota come
“fegato grasso”, si intende l’accumulo patologico di trigliceridi all'interno degli epatociti, le cellule epatiche.
Per definire questa condizione oggi si utilizza frequentemente anche la terminologia anglosassone che distingue la
NAFLD (non alcolic fatty liver disease), cioè la steatosi semplice, dalla
NASH (non alcolic steatohepatitis), cioè la steatoepatite. Quest’ultima condizione è caratterizzata, oltre che dall’accumulo di lipidi, anche da una quota di infiammazione che induce la possibile evoluzione fibrotica.
Di per sé questa patologia non dà sintomi e non è patologica, però può evolvere in infiammazione e fibrosi, che possono portare allo sviluppo di
cirrosi epatica. Il meccanismo alla base della steatosi è l’insulino-resistenza, cioè un’aumentata resistenza da parte dell’organismo all’azione dell’insulina, problema associato allo sviluppo di
diabete,
obesità,
ipertensione arteriosa e
aterosclerosi, e quindi a un aumentato rischio di malattia cardiovascolare.
La
steatosi epatica era considerata in passato una condizione benigna e solo alla fine degli anni ’70 si è cominciato a comprendere il suo potenziale evolutivo verso la
cirrosi. Nel mondo la steatosi epatica è in aumento, raggiungendo in Italia una prevalenza del 20-25% della popolazione adulta, e rappresenta oggi un importante problema di salute pubblica che deve essere diagnosticato precocemente per identificare i casi con potenziale evolutivo e poter mettere in atto tutte le strategie preventive necessarie. La steatosi oggi sta diventando frequente anche in età pediatrica, dato il crescente numero di bambini obesi e in sovrappeso (fino al 30% negli Stati Uniti).
Come si diagnostica il “fegato grasso”?
La diagnosi del
fegato grasso viene fatta nella maggior parte dei casi dall’ecografia e spesso il reperto è casuale, essendo una condizione assolutamente asintomatica. In genere il sospetto nasce dopo un ecografia addominale in cui viene notato un fegato più grande del normale oppure “brillante”.
In altri casi, il dubbio può emergere quando si riscontrano, anche occasionalmente, alterazioni dei comuni esami di laboratorio epatici: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la gammaGT. Infine, l’esclusione di altre cause di patologie del fegato (acute o croniche) è decisiva per arrivare alla diagnosi.
Steatosi e steatoepatite si riscontrano frequentemente negli individui sovrappeso od obesi, nei diabetici, nei portatori di ipertensione arteriosa, nei pazienti ipercolesterolemici, cioè in tutti coloro che presentano qualche caratteristica della sindrome metabolica.
La
steatosi dei bevitori è invece una patologia diversa in quanto riconosce un fattore eziologico ben definito è può regredire con la sospensione del consumo di bevande alcoliche. Non raramente, comunque, le due condizioni si sovrappongono e il rischio di evoluzione è aggravato.
E’ possibile che il fegato grasso evolva verso forme gravi di epatopatia come la cirrosi?
E’ stato stimato che circa il 6-20% dei pazienti con una semplice
steatosi epatica ha possibilità di sviluppare negli anni uno stato di infiammazione (steatoepatite-NASH), dalla quale, in quasi il 20% dei casi, si svilupperà una
cirrosi. Nei successivi 5-7 anni si potranno poi sviluppare le complicanze della cirrosi in circa la metà dei casi.
Il problema clinico più rilevante è come individuare i pazienti con
fegato grasso nei quali esiste questo
potenziale evolutivo. Dal punto di vista ecografico, se la malattia non è già evoluta verso la
cirrosi, non vi sono elementi che possano aiutare. Neppure la
TAC e la
Risonanza Magnetica aggiungono dati significativi. La normalità degli esami di laboratorio non esclude la presenza di infiammazione e fibrosi.
La presenza e la severità dei fattori caratterizzanti la sindrome metabolica e in particolare a presenza di
diabete sono certamente fattori di rischio per lo sviluppo della steatoepatite e della cirrosi, ma non servono per la diagnosi specifica nel singolo individuo.
L’esame dirimente per individuare le steatoepatiti o NASH sarebbe la
biopsia epatica, che in passato veniva praticata frequentemente in questi pazienti. Si tratta però di un esame piuttosto invasivo. Fortunatamente oggi le nuove tecnologie a ultrasuoni ci hanno fornito uno strumento,
l’elastometria, in grado di rilevare e quantizzare l’eventuale fibrosi che si sta sviluppando nell’ambiti della steatosi e quindi di individuare i pazienti a rischio di evoluzione. Esiste inoltre oggi una nuova tecnologia, la
CAP (Coefficient Attenuation Parameter) in grado di quantizzare la presenza di grasso nel fegato e pertanto utile a monitorizzare la situazione nel tempo valutando miglioramenti e peggioramenti.
C’è il rischio di tumore quando si ha il fegato grasso?
Come in tutte le epatopatie croniche di qualunque origine - virale, alcolica, autoimmune, genetica - esiste un rischio aumentato, rispetto alla popolazione sana, di sviluppare
l’epatocarcinoma, il tumore primitivo del fegato più frequente. Si stima che questo rischio possa essere variabile dal 5 al 10% di tutte le
cirrosi conseguenti a NASH, ma i dati possono variare in relazione alle aree geografiche.
Data la diminuzione delle cirrosi a eziologia virale che si è verificata in tutto il mondo occidentale a seguito delle introduzione di terapie efficaci per il virus B e il virus C, si prevede che NAFLD e NASH diventeranno, nei paesi occidentali, la causa principale di
cirrosi ed
epatocarcinoma nei prossimi decenni, come già si è verificato negli Stati Uniti, dove la prevalenza dell’obesità e del
diabete è molto alta.
E’ pertanto indispensabile attuare
programmi di screening e di sorveglianza ecografica di questi pazienti allo scopo di arrivare a una diagnosi precoce che consenta una terapia radicale. La sorveglianza ecografica deve essere attuata da personale esperto e con apparecchiature di ultima generazione, che consentano anche di valutare il gradi di fibrosi – tramite elastometria - strettamente correlato con il rischio di
epatocarcinoma.
E’ possibile prevenire e curare il fegato grasso?
Questo è fondamentale, perché i pazienti portatori di steatoepatite al momento della diagnosi sono quelli a rischio di sviluppare nel tempo una malattia di fegato significativa, con un rischio di
tumore e di mortalità correlata pari allo 0,5% per anno.
Non esistono ancora in commercio farmaci specifici per far regredire l’accumulo di grassi nel fegato, ma le sperimentazioni cliniche di nuove molecole sono in corso. Attualmente, è stato dimostrato
che l’attività fisica e la
dieta appropriata - indispensabile abolire ogni bevanda alcolica e ridurre drasticamente gli zuccheri - sono in grado di migliorare nettamente questa condizione.
E’ inoltre necessario correggere, quando esistono, le alterazioni metaboliche -
diabete,
ipercolesterolemia, sovrappeso e/o
obesità - che contribuiscono allo sviluppo della steatosi.
Altre terapie farmacologiche, come l’utilizzo di integratori, antiossidanti, vitamine e acido ursodesossicolico, andranno valutati caso per caso.
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