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Procreazione Medicalmente Assistita (P.M.A.)


PMA - Procreazione medicalmente assistita


Una diagnosi tempestiva di patologie, quali insufficiente produzione di spermatozoi o assenza di ovulazione, consente spesso di intervenire sull’infertilità con trattamenti mirati, sia farmacologici sia chirurgici, ma, dove ciò non fosse possibile, la Procreazione medicalmente assistita può essere una valida opzione per avere un figlio.

La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è un’area di medicina di alta specialità e complessità che ha come obiettivo quello di aiutare le coppie con problemi di infertilità grazie ad una assistenza ospedaliera specializzata.

Secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in caso di mancato concepimento, si può ricorrere alla Procreazione assistita dopo almeno 12/24 mesi di rapporti liberi e non protetti. Questo limite si abbassa a 6 mesi per le donne di età oltre 35 anni e anche in presenza di fattori di rischio come precedenti interventi sugli organi pelvici, infezioni utero ovariche, endometriosi, e altre patologie dell’apparato riproduttivo.


Procreazione medicalmente assistita: come funziona?
 

La Procreazione medicalmente assistita è finalizzata alla diagnosi e alla terapia dell’ infertilità di coppia. Il percorso di procreazione assistita inizia con una visita preliminare di inquadramento in cui viene valutato accuratamente il caso, analizzate tutte le circostanze, compresi l’età della donna e/o i risultati di eventuali trattamenti precedenti.

Una volta coinvolta in un ciclo di Procreazione assistita la coppia affronta una serie di esami finalizzati allo studio di patologie che possono ostacolare l’esito del trattamento, all’analisi di malattie infettive che possono essere trasmesse al feto o al partner, e alla valutazione di malattie ereditarie che possono essere trasmesse al feto.

Il primo incontro tra il medico e le coppie è fondamentale per pianificare l’intero percorso del programma, comprendere quali sono le sue fasi, esaminare tutta la documentazione, pianificare i tempi e definire la necessità e le modalità di accesso ai trattamenti. È un momento importante: per questo è utile che siano presenti entrambi i partners ed è fondamentale portare con sé tutti gli accertamenti, le cartelle cliniche e se il caso, i documenti relativi ai trattamenti eseguiti in altra sede. Successivamente, vengono discussi con la coppia i passaggi necessari per accedere al programma di Procreazione medicalmente assistita e vengono illustrate le implicazioni etiche e gli obblighi di legge.

La fase diagnostica prevede dunque i seguenti step:
  • prima visita di anamnesi di entrambi i partners
  • prescrizione degli esami preliminare
  • impostazione della procedura da effettuare
  • colloquio per illustrare i termini
  • consegna del consenso informato
In base alle cause di infertilità della coppia possono essere utilizzate differenti tecniche di Procreazione medicalmente assistita che, per legge, devono essere applicate con gradualità, cioè cominciando sempre dalle meno invasive.

Le tecniche di procreazione assistita sono:
  • inseminazione intrauterina (IUI)
  • fecondazione in vitro (FIVET/ICSI)
  • trattamento eterologo
 
La procreazione medica assistita comprende metodiche impegnative per la coppia sia dal punto di vista medico-biologico che psicologico. La terapia procede per gradi per cui è importante che sia lo specialista ad indicare a quali metodi di procreazione assistita ricorrere.

Le procedure chirurgiche necessarie prevedono interventi minimamente invasivi e poco dolorosi e sono considerate a basso rischio chirurgico (le complicanze gravi sono, infatti, molto rare). Per permettere alla donna di affrontare un ciclo di Procreazione medicalmente assistita in tutta serenità, è sempre consigliato dagli specialisti condurre una vita normale prima, durante e anche dopo il trattamento. Infatti stare a letto giorni e giorni dopo il trattamento non ha alcun valore nell’instaurarsi o meno di una gravidanza. Anzi lo stress psicologico può influire negativamente sull’esito.

I programmi di Procreazione assistita di Ospedale Santa Maria rispondono a innovativi i protocolli internazionali:
  • Fecondazione in vitro (FIV)
  • Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)
  • Preservazione di fertilità sia maschile che femminile
  • Coltura embrionale anche fino allo stadio di blastocisti
  • Vitrificazione degli ovociti
  • Vitrificazione degli embrioni
  • Cicli di scongelamento degli ovociti
  • Cicli di scongelamento degli embrioni
  • Congelamento dello sperma sia dall’eiaculato che dalla biopsia testicolare
  • Fecondazione eterologa

Da più di 25 anni Ospedale Santa Maria sostiene le coppie nel desiderio più grande, quello di avere un figlio. Agli aspiranti genitori la struttura offre servizi creati intorno alle loro esigenze, assicurando personale altamente specializzato, tecnologie innovative ed ambienti confortevoli. A questo scopo è nata un’équipe composta da professionisti ginecologi, anestesisti, psicologi, biologi, tecnici ed infermieri - che hanno assistito oltre 20mila coppie.

L’Ospedale Santa Maria è stato uno dei primi Centri in Italia ad applicare la tecnica ICSI, effettuando dal 1991 ad oggi oltre 10.000 prelievi ovocitari, da cui sono state ottenute circa 2.500 gravidanze e altrettanti bambini nati. Con una media di 1.200 procedure di primo e secondo livello ogni anno il Centro esegue oltre un terzo delle procedure effettuate in tutta la Regione.


FIVET - Fecondazione in vitro con Embryo Transfer


Con il termine FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) si indica la fecondazione in vitro, ossia la fusione dell’ovulo con lo spermatozoo effettuata in laboratorio con l’obiettivo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell’utero materno. Questa tecnica permette in una percentuale molto alta di casi di raggiungere il concepimento a coppie con diagnosi di qualità negativa in seguito all’analisi del campione di sperma.

L’inseminazione in vitro è una tecnica in cui le cellule della donna (ovociti) vengono aspirate fuori dall’involucro che le contiene (follicolo) e vengono fatte fecondare in vitro cioè “fuori dal corpo” con gli spermatozoi dell’uomo, ossia in laboratorio.

La inseminazione in vitro nei centri che si occupano di fisiopatologia della riproduzione prevede due opzioni:
  • FIV (fertilizzazione in vitro)
  • ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)
La FIVET ha una procedura in cui ovociti e spermatozoi vengono posti insieme in una piastra con terreno di coltura adatto e si lascia che gli spermatozoi penetrino l’ovocita in modo naturale.
Con la procedura ICSI, invece, uno spermatozoo viene preso ed inserito direttamente all’interno di un ovocita con l’ausilio dei microaghi.
 

Tecnica FIVET: come funziona?


La FIVET ((fertilizzazione in vitro con embryo transfer) si svolge in più fasi in cui la coppia viene seguita e la donna monitorata costantemente.
 

>Stimolazione e monitoraggio


Si tratta di indurre la crescita di più follicoli mediante la somministrazione di farmaci (le gonadotropine) allo scopo di ottenere più ovociti maturi invece di uno come avviene naturalmente ogni mese. La durata di questa fase è mediamente di circa 12gg, ma può variare secondo le caratteristiche della donna.
La risposta alla terapia viene monitorata mediante vari prelievi di sangue ed ecografie transvaginali che consentono eventuali variazioni terapeutiche. Quando la crescita dei follicoli e il valore dell’estradiolo raggiungono i livelli adeguati, si decide il giorno del prelievo ovocitario.
 

>Prelievo ovocitario (pick-up) e dello sperma


Il prelievo ovocitario viene effettuato in anestesia generale senza necessità di intubazione. La procedura dura all’incirca una decina di minuti e il risveglio è immediato. Il numero degli ovociti prelevati non sempre corrisponde al numero dei follicoli e non sempre tutti gli ovociti prelevati sono maturi/idonei per la fecondazione. Lo stesso giorno il partner maschile deve produrre un campione di liquido seminale, in alternativa si può usare il seme precedentemente congelato.
 

>Laboratorio: inseminazione, fecondazione e coltura embrionale


Il giorno del prelievo ovocitario si procede all’inseminazione. Il numero degli ovociti che veranno inseminati dipenderà dai 2 fattori: in primo luogo, il numero di embrioni che la coppia richiede di trasnferire/impiantare e secondo, se la coppia ha firmato o meno il consenso per l'eventuale congelamento degli embrioni in esubero. Questo perchè la legge in vigore non permette di sopprimere gli embrioni se sono vitali. Gli ovociti maturi che non vengono inseminati possono essere crioconservati  per un futuro trattamento se la donna ha scelto tale opzione. Non sempre tutti gli ovociti inseminati fecondano. L’avvenuta fecondazione si verifica il giorno dopo. A volte la fecondazione può essere anomala e gli embrioni che ne conseguono vengono scartati. E’ necessario ancora un giorno per verificare la formazione o meno degli embrioni. Quindi a partire dal 2° giorno gli embrioni sono pronti per poter essere inseriti nella cavità uterina. Questa procedura viene chiamata “transfer”.
 

>Transfer


Il transfer viene eseguito senza anestesia. Il ginecologo inserisce lo speculum e deterge l’ambiente vaginale. Il catetere molto sottile contenente gli embrioni viene poi inserito nella cavità uterina dove vengono rilasciati gli embrioni. Successivamente il biologo verifica che nessun embrione sia rimasto all’interno del catetere. Se ciò dovesse verificarsi viene ripetuto il transfer per inserire l’/gli embrione/i rimasto/i. La ripetizione del transfer non influisce negativamente sull’esito del trattamento.
Mediamente si ottiene il 20-30% di gravidanza dopo il transfer. La maggior parte delle gravidanze arriva a termine.
 

La fecondazione FIVET: come avviene?


Dopo aver indotto un’ovulazione multipla attraverso la stimolazione delle ovaie, si procede al prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario) effettuato in day hospital. Lo stesso giorno del prelievo degli ovociti il partner maschile procede alla raccolta del liquido seminale. 

Dopo la fecondazione, gli embrioni sono tenuti in coltura nel laboratorio di embriologia. Successivamente gli embrioni sono trasferiti nell’utero della donna, mediante una procedura denominata embrio transfer.
 

ICSI - Iniezione intracitoplasmatica


L’ ICSI (iniezione intracitoplasmatica) dello spermatozoo, è una terapia evoluta per trattare la infertilità maschile. La fecondazione FIVET con ICSI consiste nella micro iniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno della cellula uovo. La FIVET con ICSI è solitamente riservata ai casi in cui si teme che, con la fecondazione in vitro convenzionale possano esserci problemi nell’ottenere la fecondazione. Una volta fecondato, l’ovulo diventa un pre-embrione e viene trasferito all’interno dell’utero affinché continui il suo sviluppo.
 

Tecnica ICSI: come funziona?


L’ ICSI segue una procedura articolata nelle seguenti fasi:
  • stimolazione ovarica e monitoraggio
  • prelievo degli ovociti e dello sperma
  • inseminazione
  • fecondazione
  • coltura embrionale
  • transfer degli embrioni
La stimolazione avviene con la somministrazione alla donna di farmaci ormonali che permette alle ovaie di produrre più ovociti. Quando i follicoli raggiungono una maturità adeguata, il ginecologo procede al loro prelievo con la punzione follicolare. Intanto dal liquido seminale del partner raccolto in precedenza, si selezionano gli spermatozoi ritenuti migliori e in laboratorio avviene la iniezione intracitoplasmatica. Dopo 3-5 giorni in laboratorio gli ovociti fecondati (zigoti) generano dei pre-embrioni successivamente trasferiti nell’utero materno, in attesa del successivo sviluppo in feto. Mediamente si ottiene il 20-30% di gravidanza dopo il transfer. La maggior parte delle gravidanze arriva a termine.

Quando si ricorre alla tecnica ICSI, la procedura segue gli stessi step della inseminazione (la stimolazione delle ovaie, la puntura follicolare ed il trasferimento degli embrioni), cambia soltanto la modalità della esecuzione.

Il transfer degli embrioni viene eseguito senza anestesia. La procedura prevede che il ginecologo, attraverso un catetere molto sottile, inserisca gli embrioni nella cavità uterina. Successivamente il biologo verifica che nessun embrione sia rimasto all’interno del catetere impiegato per l’intervento. Se ciò si verifica viene ripetuto il transfer per inserire gli embrioni rimasti. La ripetizione del transfer non influisce negativamente sull’esito del trattamento.

Con la fecondazione ICSI c’è inoltre un risparmio notevole di spermatozoi, in quanto ne basta solo uno per ogni ovocita. Al contrario nella FIVET convenzionale sono necessari tra i 50.000 ed i 100.000 spermatozoi.

Con la tecnica icsi è possibile crioconservare sia gli ovociti che gli embrioni vitali in esubero per un ulteriore tentativo. L’ICSI ha una procedura e relativi tempi IVI e dura tra i 10 e i 20 giorni, a seconda del protocollo utilizzato e della risposta di ciascuna paziente. Nel corso del trattamento vengono realizzate ecografie in serie (3 o 4 circa) e si determina il tasso di estradiolo nel sangue per controllare che la crescita e l’evoluzione dei follicoli rientri nella normalità.
 

Tecnica ICSI: quando farla?


La tecnica ICSI è consigliata per trattare casi di infertilità maschile che può dipendere da molteplici fattori:
  • insufficiente quantità e/o bassa motilità di spermatozoi
  • malattie infettive
  • anomalie nella eiaculazione
  • fallimento reiterato di precedenti tentativi di fecondazione assistita


IUI - Inseminazione intrauterina


La IUI (inseminazione intrauterina) rientra nelle tecniche di fecondazione assistita che sono finalizzate a trattare la infertilità e a favorire il concepimento.
L’inseminazione intrauterina è una metodica di primo livello nella quale gli spermatozoi del partner vengono selezionati ed inseriti direttamente in cavità uterina, al fine di favorire l’incontro con i gameti femminili (ovociti). È una procedura totalmente ambulatoriale. Il momento più adatto per fare ciò viene individuato attraverso i monitoraggi ecografici dell’ovulazione.
 

Fecondazione con tecnica IUI: come funziona?


L’inseminazione intrauterina consiste nell’inserire gli spermatozoi direttamente all’interno dell’utero materno nei giorni prossimi alla ovulazione. Il liquido seminale, una volta prelevato viene opportunamente trattato in laboratorio con un procedimento chiamato capacitazione in modo da selezionare gli spermatozoi più mobili e resistenti che vengono poi inseriti direttamente all’interno della cavità uterina (con l’ausilio di un tubicino di plastica e senza procurare alcun dolore). Questo procedimento permette di superare la barriera del muco cervicale che potrebbe ostacolare il viaggio degli spermatozoi.

La fecondazione intrauterina è indicata per le coppie in cui non viene evidenziato alcun problema apparente (cosiddetto “fattore idiopatico”) e per quei casi in cui l’uomo ha lievi problematiche come oligozoospermia (numero di spermatozoi bassi) e/o astenozoospermia (motilità bassa). Un requisito fondamentale invece per poter eseguire la inseminazione IUI è che la donna debba avere almeno una tuba libera al passaggio di fluidi (verificabile mediante isterosalpingografia).
 

Come avviene il trattamento con inseminazione intrauterina?


Nel caso della inseminazione intrauterina (IUI), ogni ciclo di trattamento prevede i seguenti step:
  • monitoraggi ecografici con o senza stimolazione ovarica
  • deposito del liquido seminale e sua preparazione
  • inserimento degli spermatozoi nell’utero
La deposizione degli spermatozoi adeguatamente preparati in cavità uterina avviene per mezzo di un catetere flessibile.

L’inseminazione viene eseguita 34-38 ore dopo il picco spontaneo di ormone luteinizzante (LH) o la somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG) (che mima il fisiologico picco preovulatorio dell’LH in virtù della stessa funzione biologica) e si raccomanda alla coppia di avere uno o più rapporti sessuali successivi al timing ovulatorio.

La IUI ha una procedura in cui il ciclo mestruale viene monitorato attentamente con ecografie e spesso l'ovulazione viene indotta attraverso farmaci. L’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale rappresenta il metodo di elezione per il monitoraggio della crescita follicolare.

Se il ciclo di inseminazione intrauterina fallisce, la donna avrà la mestruazione circa 14 giorni dopo. Se la donna non ha la mestruazione dovrà effettuare un dosaggio plasmatico quantitativo dell’hCG che, se positivo, viene ripetuto 2 giorni dopo. Se il valore del secondo dosaggio plasmatico dell’hCG è almeno raddoppiato rispetto a quello del primo, si esegue un’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale 2-3 settimane dopo la IUI propriamente detta. Con la sonda transvaginale si può visualizzare la camera gestazionale già alla quarta settimana di amenorrea (assenza di mestruazione). La localizzazione del sacco gestazionale all’interno dell’utero è importante per escludere la presenza di una gravidanza ectopica o extrauterina. È inoltre importante stabilire il numero delle camere gestazionali per identificare eventuali gravidanze multiple.
 

Crioconservazione degli ovociti allo scopo di preservare la fertilità


La crioconservazione degli ovociti consiste in una procedura che consente alle pazienti oncologiche di avere una gravidanza futura.
 

A chi è rivolta la crioconservazione degli ovociti?


La crioconservazione degli ovociti è rivolta a tutte le pazienti affette da neoplasie maligne, purché non presentino nessuna delle condizioni seguenti:
  • Età superiore a 38 anni (perché dopo questa età, di massima, le ovaie contengono pochi ovociti, e di qualità ridotta);
  • Positività alle infezioni da epatite virale B, epatite virale C, HIV, sifilide (per i problemi della sicurezza della conservazione degli ovociti).

La tecnica per la crioconservazione degli ovuli

Le pazienti accettate nel programma di crioconservazione degli ovuli vengono sottoposte a induzione farmacologica di una ovulazione multipla. A questo scopo, i medici impiegano farmaci (gonadotropine, analoghi del GnRH, anti-estrogeni) con differenti, possibili associazioni tra loro in relazione alla tipologia della paziente (età della donna, tipo di tumore) e alla fase del ciclo ovarico in cui la paziente si trova (fase mestruale/postmestruale o fase premestruale).

L'induzione della ovulazione multipla viene attentamente monitorata con valutazioni ecografiche e ormonali, ed al termine della stimolazione si effettua il prelievo degli ovociti per via transvaginale (procedura di chirurgia ambulatoriale eseguita in sedoanalgesia). Una volta recuperati gli ovociti, si effettua una loro valutazione qualitativa e si procede al congelamento di quelli maturi di buona qualità (Metafase II).

La durata dell'intera procedura (inizio della stimolazione/prelievo degli ovociti) varia a seconda della fase del ciclo in cui la paziente si trova al momento dell'inizio della stimolazione; ma, di massima, non à superiore ai 14 giorni. Se il numero degli ovociti congelati dovesse essere basso, si può, tempo permettendo,  ricominciare la stimolazione immediatamente e ripetere il prelievo ovocitario.

Al momento del loro utilizzo, che può avvenire anche dopo molti anni, gli ovociti crioconservati potranno essere inseminati mediante la tecnica di iniezione dello spermatozoo nel citoplasma dell'ovocita (ICSI - Intra-Cytoplasmic Sperm Injection). Il recupero funzionale degli ovociti dopo scongelamento è attualmente di circa l’87%.
In relazione al numero di ovociti ottenuti al momento del prelievo e sottoposti a congelamento/scongelamento, la paziente potrà quindi sottoporsi a 2, massimo 3 cicli di ICSI.
 

Le strutture sanitarie che trattano questa specialità

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