Cardiopatia ischemica

La cardiopatia ischemica si sviluppa quando le arterie coronarie non riescono più a fornire al cuore la quantità di sangue necessaria per funzionare correttamente. Le cause possono essere diverse, ma nella maggior parte dei casi la responsabilità primaria è dell’aterosclerosi, un processo lento e progressivo che implica la formazione di placche di grasso, colesterolo e cellule infiammatorie lungo le pareti delle arterie. Con il tempo, questi depositi restringono il lume dei vasi e rendono difficile il passaggio del sangue: è da qui che ha origine la coronaropatia, causa principale di ischemia miocardica.

Un ruolo fondamentale lo gioca anche l’ipertensione arteriosa. Quando la pressione rimane alta o mal controllata per anni, il cuore deve lavorare più intensamente per pompare il sangue, mentre le arterie diventano più rigide e meno elastiche. Questo doppio effetto aumenta il fabbisogno di ossigeno del cuore e allo stesso tempo riduce la capacità delle coronarie di soddisfarlo. L’ipertensione e l’aterosclerosi spesso coesistono e si potenziano a vicenda, accelerando l’insorgenza della cardiopatia ischemica.

In alcuni casi, l’ischemia non è dovuta a una placca, ma a uno spasmo coronarico, cioè a una contrazione improvvisa della parete dell’arteria. Questo restringimento temporaneo, che può essere scatenato da stress, freddo, fumo, sostanze stimolanti/d’abuso o uso di alcuni farmaci, riduce drasticamente il flusso sanguigno, anche in persone con coronarie anatomicamente sane.

Un’altra possibile causa sono le coagulopatie, cioè alterazioni nella coagulazione del sangue. Quando il sangue tende a formare coaguli più facilmente del normale, si possono creare trombi che ostruiscono parzialmente o completamente una coronaria. Questo può provocare ischemia improvvisa o, nei casi più gravi, un infarto. Le coagulopatie possono essere ereditarie oppure legate a patologie sistemiche, uso di farmaci, squilibri ormonali, infiammazioni diffuse o patologie neoplastiche.

Accanto alle cause dirette, sono presenti una serie di fattori di rischio che aumentano in modo significativo la probabilità di sviluppare una cardiopatia ischemica:

• Colesterolo elevato, soprattutto il colesterolo LDL (“cattivo”), che favorisce la formazione delle placche aterosclerotiche. Anche i trigliceridi elevati possono avere un impatto negativo nella formazione e progressione dell’aterosclerosi.
• Fumo di sigaretta, che danneggia la parete interna delle arterie e aumenta la tendenza alla coagulazione.
• Diabete, che rende le arterie più vulnerabili all’infiammazione e all’aterosclerosi.
• Condizioni metaboliche come l’iperomocisteinemia ed elevati livelli di LPa agli esami ematochimici.
• Sedentarietà, che favorisce sovrappeso e obesità, ipertensione e squilibri del metabolismo.
• Alimentazione ricca di grassi saturi e zuccheri, che accelera la formazione di placche.
• Familiarità per patologie cardiovascolari, che aumenta il rischio già in giovane età.
• Stress cronico, che può indurre aumenti prolungati di pressione e frequenza cardiaca.
• Età avanzata: anche l’invecchiamento fisiologico rende le arterie progressivamente meno elastiche.

La cardiopatia ischemica è quindi una condizione multifattoriale: non sorge mai da un solo elemento, ma dalla combinazione di abitudini, predisposizioni e alterazioni che, nel tempo, riducono progressivamente la capacità del cuore di ricevere ossigeno.

La cardiopatia ischemica si manifesta con segni e sintomi dipendenti dalla quantità di sangue che riesce a raggiungere il cuore e da quanto a lungo l’ischemia si mantiene. In alcuni casi la patologia può essere silenziosa, soprattutto nelle fasi iniziali, mentre in altri provoca manifestazioni tipiche, prima fra tutte il dolore toracico. Questo dolore è solitamente descritto come una sensazione di peso o costrizione più o meno intensa. In alcuni casi, si riferiscono sintomi meno tipici, come un bruciore profondo.

Il dolore può irradiarsi al braccio sinistro, alle spalle, al collo, alla mandibola, alla schiena o allo sterno. È spesso accompagnato da sudorazione fredda, nausea, affanno. Questa manifestazione è definita angina pectoris, cioè il dolore determinato dall’insufficiente apporto di sangue al muscolo cardiaco.

Sono state individuate due grandi categorie di angina pectoris, che aiutano a comprendere la gravità della situazione.

• Angina stabile. È tipica della cardiopatia ischemica cronica. È prevedibile e ripetitiva: compare sotto sforzo, durante attività fisica, dopo un pasto importante o situazioni emotive intense, e scompare con il riposo o con l’assunzione di nitrati. La causa è un restringimento stabile delle coronarie che limita il flusso sanguigno quando il cuore ha bisogno di un maggiore apporto di ossigeno.
• Angina instabile. È una condizione molto più seria e richiede intervento medico immediato. Il dolore compare a riposo, è più intenso, dura più a lungo, oppure insorge improvvisamente in una persona con angina precedentemente stabile. Può essere segno di un trombo in formazione o di un peggioramento rapido dell’ostruzione coronarica. Dal punto di vista clinico, l’angina instabile rientra nelle sindromi coronariche acute, cioè nelle condizioni che possono preludere a un infarto vero e proprio.

La cardiopatia ischemica cronica può dare sintomi sfumati, che non sempre vengono riconosciuti:

• affaticamento facile, soprattutto sotto sforzo;
• dispnea (fiato corto) durante attività fisica o salite;
• sensazione di pesantezza toracica, non sempre dolorosa;
• palpitazioni occasionali;
• ridotta capacità di tollerare lo sforzo;
• senso di debolezza generale.

Sia nella forma cronica sia nella forma acuta possono comparire:

• sudorazione fredda;
• nausea o vomito;
• vertigini;
• ansia improvvisa o senso di pericolo imminente;
• pallore.

Alcune persone non avvertono sintomi particolari ed è soprattutto l’assenza di dolore a caratterizzare la cardiopatia ischemica silente: questa condizione, particolarmente pericolosa, è più comune nelle persone anziane o che soffrono di diabete.

La diagnosi di cardiopatia ischemica si basa sulla combinazione di visita clinica, quantificazione dell’impatto dei singoli fattori di rischio, valutazione dei sintomi ed esami strumentali che permettono di verificare se il cuore riceve una quantità di sangue sufficiente. L’obiettivo è capire se c’è una riduzione del flusso coronarico, quanto è estesa e se ci sono già segni di sofferenza del muscolo cardiaco.

Il primo passo è la visita cardiologica, durante la quale si raccolgono informazioni su sintomi, storia clinica e fattori di rischio. L’elettrocardiogramma (ECG) è quasi sempre il primo esame eseguito: registra l’attività elettrica del cuore e può mostrare segni di ischemia, aritmie o esiti di infarti passati. Anche se l’ECG può risultare normale nei casi di ischemia intermittente, rimane un elemento fondamentale della valutazione iniziale.

Altri esami generalmente eseguiti per diagnosticare la cardiopatia ischemica sono quelli presentati di seguito.

• Ecocardiogramma, che utilizza gli ultrasuoni per visualizzare il cuore in tempo reale. Permette di valutare la contrattilità delle pareti cardiache, la funzione dei ventricoli, eventuali zone di ipocinesia o acinesia (riduzione o assenza di movimento in determinate aree) e la presenza di valvulopatie associate. È un esame essenziale per capire come l’ischemia stia influenzando la funzione del cuore.

 

• Test da sforzo. L’elettrocardiogramma viene eseguito mentre la persona cammina su un tapis roulant o pedala su una cyclette. È utile per individuare ischemia “da sforzo”, valutare la capacità funzionale del cuore e distinguere angina stabile da altri tipi di dolore toracico. Se durante lo sforzo l’apporto di sangue al cuore diventa insufficiente, compaiono alterazioni tipiche nel tracciato ECG o sintomi caratteristici.

 

• TAC coronarica, un esame molto preciso che permette di visualizzare direttamente le arterie coronarie, individuando placche aterosclerotiche, calcificazioni, restringimenti del lume. Basata sull’utilizzo di radiazioni ionizzanti, può essere eseguita con o senza mezzo di contrasto.

 

• Scintigrafia miocardica da stress, che valuta la perfusione del muscolo cardiaco a riposo e sotto stress farmacologico. Si esegue soprattutto quando il test da sforzo non è conclusivo o non può essere effettuato. Permette di distinguere ischemia reversibile da ischemia permanente.

 

• Risonanza magnetica cardiaca a riposo e da stress, che offre immagini molto dettagliate del cuore e consente di rilevare aree di ischemia, valutare l’estensione di eventuali esiti cicatriziali e misurare con precisione la funzione cardiaca. È particolarmente utile nelle cardiopatie ischemiche croniche o complesse.

 

• Coronarografia, l’esame più dettagliato e completo delle arterie coronarie. È un esame invasivo eseguito tramite catetere, ma permette di vedere in tempo reale il punto esatto della stenosi, il grado di ostruzione e il flusso di sangue residuo. Durante la procedura è anche possibile intervenire subito con l’angioplastica, se necessario. Per questo rappresenta il gold standard nelle sindromi coronariche acute e nei casi in cui i sintomi sono severi o persistenti.

La cardiopatia ischemica può essere gestita a lungo termine con risultati molto buoni, soprattutto se diagnosticata precocemente e trattata in modo adeguato. L’aspettativa di vita dipende dal grado di ostruzione delle coronarie, dalla presenza di fattori di rischio associati e dalla tempestività con cui si adottano le terapie. Molte persone conducono una vita del tutto normale grazie a una terapia farmacologica ben calibrata, controlli regolari e uno stile di vita appropriato.

Se non trattata, la cardiopatia ischemica può comportare conseguenze anche gravi.

• Infarto miocardico. Il legame fra cardiopatia ischemica e infarto è ormai chiaro: ecco perché questa è la complicanza più nota e più temuta. Si verifica quando una coronaria si occlude completamente e improvvisamente, causando morte cellulare di una parte del muscolo cardiaco. Si tratta a tutti gli effetti di un’emergenza medica.
• Aritmie cardiache. L’ischemia può disturbare il sistema elettrico del cuore, favorendo tachicardie, fibrillazione atriale o aritmie ventricolari, alcune delle quali potenzialmente pericolose.
• Insufficienza cardiaca. Quando il cuore soffre a lungo per mancato afflusso di sangue, perde progressivamente la capacità di pompare in modo efficace. Si manifesta con affanno, gonfiore alle gambe e ridotta tolleranza allo sforzo.
• Angina instabile e sindromi coronariche acute. In queste condizioni, la circolazione è così compromessa da richiedere un intervento prioritario per evitare l’infarto.
• Ischemia silente. In mancanza di prevenzione attiva, è possibile sviluppare una forma di cardiopatia ischemica priva di sintomi, con rischio di diagnosi tardiva.

Il trattamento ha tre obiettivi principali: ridurre i sintomi, prevenire l’infarto e migliorare la qualità e la durata della vita.

In alcuni casi, si può rispondere alla cardiopatia ischemica con una terapia farmacologica, che si rivela fondamentale nelle forme croniche e spesso sufficiente per controllare i sintomi. I farmaci prescritti possono essere:

• antiaggreganti piastrinici (come l’aspirina), per ridurre il rischio di trombi;
• beta-bloccanti, che abbassano la frequenza cardiaca e riducono il lavoro del cuore;
• nitrati, utili per alleviare rapidamente la sintomatologia dell’angina pectoris;
• statine, per abbassare i livelli di colesterolo LDL e stabilizzare le placche aterosclerotiche;
• ACE-inibitori o sartani, particolarmente indicati se coesistono ipertensione, insufficienza cardiaca o diabete.

Quando il restringimento delle coronarie è importante o i sintomi persistono nonostante i farmaci, si ricorre a procedure che ripristinano il flusso sanguigno. In questi casi la cardiopatia ischemica può essere trattata con l’applicazione di stent (angioplastica coronarica) per dilatare la coronaria e mantenerla aperta, oppure, nei casi più complessi o in presenza di coinvolgimento di più vasi, con il bypass coronarico.

Parte integrante della terapia è un accurato piano di modifiche dello stile di vita, che contribuiscono più di qualsiasi singolo farmaco a ridurre il rischio cardiovascolare:

• smettere di fumare;
• mantenere un peso adeguato;
• alimentarsi con dieta ricca di frutta, verdura e grassi “buoni”;
• controllare regolarmente pressione e glicemia;
• svolgere attività fisica costante, programmata con il cardiologo.