Sincope

Cos’è esattamente una sincope? È una perdita di coscienza, temporanea, repentina e di breve durata. È un evento non grave, a meno che non abbia all’origine delle patologie cardiache. Si manifesta in seguito a un calo della pressione che ha provocato un’improvvisa riduzione del flusso sanguigno al cervello (ipoperfusione cerebrale transitoria).

È piuttosto frequente, tanto che rappresenta la causa dell’1-3% circa degli accessi in pronto soccorso e ha colpito almeno una volta nella vita il 30% delle persone.

In particolare, è abbastanza diffusa fra i giovani, nei quali spesso è un caso isolato e non ha particolari patologie all’origine, ma anche nei pazienti anziani: in quest’ultimo caso, può essere un segnale d’allarme e non va sottovalutata, in quanto può indicare la presenza di patologie serie e avere conseguenze più importanti.

Bisogna poi distinguere la sincope dalla presincope (o lipotimia), che rappresenta una sensazione di iniziale svenimento, accompagnata da debolezza, sudore freddo e nausea, ma non comporta la perdita di coscienza.

Possono esservi diverse cause all’origine di una sincope, che variano per gravità. Quelle più comuni sono:

• emozione di forte impatto: dolore, paura o la vista del sangue possono attivare il nervo vago, che dilata i vasi sanguigni. Questo fenomeno riduce il ritorno di sangue al cuore e rallenta la frequenza cardiaca, dando così luogo allo svenimento
• sforzo intenso dovuto a tosse o al passaggio di feci o urine, che aumenta la pressione toracica. Anche in questo caso può attivarsi il nervo vago con conseguente riduzione del ritorno di sangue al cuore: se il ritmo di andata e ritorno si altera, ne risente il trasporto di sangue e quindi di ossigeno negli altri organi e tessuti
• posizione eretta tenuta per lungo tempo o passaggio troppo improvviso alla stessa posizione. Nel primo caso è frequente ad esempio nei militari in servizio (sincope da parata), in quanto il ritorno del sangue al cuore è favorito dal movimento dei muscoli degli arti inferiori. Nel secondo caso, cambiare velocemente posizione provoca un rallentamento della circolazione sanguigna nelle gambe e quindi ipotensione
• gravidanza, in particolare le possibili alterazioni ormonali durante il primo trimestre della gestazione
• assunzione di determinati farmaci, soprattutto quelli legati al trattamento dell’ipertensione arteriosa
• ipoglicemia grave o prolungata, in cui un livello basso di zuccheri nel sangue può portare sintomi più leggeri fino allo svenimento (ma in genere il soggetto ipoglicemico riconosce l’insorgere dei primi segnali e riesce a intervenire)

In genere, se le cause sono queste, la perdita di coscienza si verifica solo al momento del passaggio alla posizione eretta. Quando si cade, aumenta il flusso sanguigno al cervello, che ristabilisce velocemente lo stato di coscienza. Sebbene si possa sperimentare un senso di disorientamento per alcuni minuti oppure qualche ora, solitamente questi episodi non sono preoccupanti.

Vi sono poi altre cause all’origine di una sincope, meno ricorrenti ma da valutare con più attenzione:

• valvulopatie cardiache, che possono bloccare l’uscita del sangue dal cuore
• frequenza cardiaca troppo elevata, che non dando al cuore il tempo di riempirsi di sangue gliene farà pompare quantità inferiori, oppure troppo bassa fino alla asistolia (assenza di sistole o contrazione cardiaca) dovuta alla mancanza di attività elettrica cardiaca: all’elettrocardiogramma viene rilevata un'onda isoelettrica, onda piatta
• ostruzione di un’arteria verso i polmoni, in cui un coagulo di sangue impedisce al cuore di pompare la giusta quota di sangue
• attacco cardiaco o altre patologie non comuni legate al cuore (cardiomiopatie)

Prima dello svenimento vero e proprio, con caduta a terra se il soggetto è in posizione eretta, la sincope può provocare i seguenti sintomi: sudorazione abbondante, annebbiamento della vista, capogiri, nausea, batticuore, astenia (sensazione di debolezza). In seguito, si ha la perdita di coscienza. Secondo le Linee Guida sulla sincope tracciate dalla European Society of Cardiology, è possibile identificare tre principali tipologie di questo disturbo. Vediamole nel dettaglio.
 

Sincope cardiaca

Non è semplice diagnosticare una sincope cardiaca: è necessario verificare il contesto e le modalità di perdita di coscienza. Soprattutto si deve valutare l’eventuale legame con forme aritmiche (bradiaritmie e tachiaritmie) con patologie strutturali cardiache (infarto miocardico, valvulopatie) o vascolari (embolia polmonare, dissecazione aortica).

Sincope neuromediata

Tale forma è dovuta a un’anomalia transitoria nelle dinamiche del sistema nervoso autonomo, che regola la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca: questo interferisce con il funzionamento del muscolo cardiaco e causa vasodilatazione o riduzione della frequenza nei momenti in cui dovrebbe accadere l’opposto. La sincope neuromediata è la tipologia più comune nella popolazione, soprattutto nei pazienti più giovani ed è un evento assolutamente benigno. È solo necessario fare attenzione alle conseguenze della caduta se la sincope si presenta in posizione eretta.

Sincope da ipotensione ortostatica

L’ipotensione ortostatica è dovuta alla riduzione della pressione arteriosa quando ci si solleva da una posizione distesa o seduta: la riduzione deve risultare almeno di 20 milligrammi di mercurio per la pressione sistolica e di almeno 10 per quella diastolica.
 

Sincope convulsiva

Talvolta la perdita di coscienza comporta anche movimenti involontari, da non confondersi con quelli dovuti a epilessia. Si parla allora di sincope convulsiva. In caso di epilessia, si tratta invece di sincope da cause neurologiche, che dopo la crisi provoca nel soggetto uno stato semi-confusionale.
 

Sincope vaso vagale o sindrome vaso vagale

È la forma più comune di sincope neuromediata e provoca il tipico svenimento che in genere dura qualche minuto. La sindrome vaso vagale è di tipo benigno e può insorgere non solo negli adulti ma anche nei bambini. In ogni caso, è più frequente nei soggetti giovani e molto spesso in seguito agli stimoli già visti in precedenza (emozioni intense, posizioni del corpo, sforzi, ecc.), talvolta ripetendosi più volte in modo imprevedibile. Ecco perché si parla anche di sincope situazionale, in quanto è legata all’episodio scatenante. In genere, tende a scomparire con l’avanzare dell’età, grazie anche all’esperienza acquisita dal soggetto nel prevenirla.
 

Sincope da idrocuzione

È quella che si definisce comunemente come congestione, in seguito a un’immersione brusca e specialmente in acqua fredda. L’organismo reagisce con un forte riflesso vagale, a cui segue una riduzione radicale della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Nei casi più seri può portare al decesso per arresto cardiorespiratorio o annegamento.

Per prevenire la sincope, è possibile fare attenzione ad alcuni comportamenti e mettere in atto buone pratiche:

• assicurarsi di essere ben idratati e di assumere il corretto apporto di sale
• non restare a lungo in piedi senza muoversi
• quando ci si solleva da una posizione distesa o seduta, procedere evitando movimenti improvvisi
• praticare regolarmente attività fisica.

Se è vero che in assenza di altre patologie si tratta spesso di episodi isolati e benigni, vi sono alcuni segnali d’allarme a cui è bene prestare attenzione:

• perdita di coscienza sotto sforzo
• molti svenimenti nell’arco di breve tempo
• assenza di sintomi di avvertimento o cause evidenti
• perdita di coscienza preceduta o seguita da possibili sintomi legati a un malfunzionamento del cuore
• età avanzata
• traumi considerevoli dopo lo svenimento
• anamnesi familiare che evidenzia l’insorgere di svenimenti durante l’attività fisica, episodi frequenti, sindromi convulsive prive di cause precise, decessi improvvisi

 
In questi casi è sempre bene rivolgersi a uno specialista e procedere con gli esami specifici. Fondamentale è il ruolo dell’anamnesi, che analizza la situazione precedente la sincope, i sintomi e le modalità di presentazione della perdita di coscienza, come ha avuto termine la sincope stessa e quali disturbi restano in seguito, se sono presenti patologie cardiache, metaboliche e neurologiche, nonché l’eventuale ripetersi degli episodi.

Una volta quindi stabilito che non vi sono all’origine della sincope fattori emotivi, il medico seleziona la tipologia di accertamento a seconda della causa sospetta.
Di seguito gli esami più comuni:

• misurazione della pressione arteriosa
• elettrocardiogramma (ECG), che permette di riconoscere un’alterazione del ritmo cardiaco o altre anomalie cardiache. In alcuni casi, se l’aritmia si è risolta, non evidenzia alterazioni. Per approfondire l’accertamento, se si sospetta che il paziente soffra di cardiopatie (compresi attacco cardiaco, alterazioni del ritmo cardiaco o delle valvole cardiache), in genere si procede con un ricovero ospedaliero di 24 ore
• ECG ambulatoriale continuo (monitoraggio Holter o registratore di eventi), con cui si monitora il paziente tramite un piccolo monitor cardiaco o più raramente un dispositivo sottocutaneo
• valutazione dei livelli di ossigeno nel sangue: durante o subito dopo una sincope, si esegue una pulsossimetria. Se il livello di ossigeno nel sangue risulta basso, probabilmente sintomatico della presenza di un coagulo di sangue, si ricorre a una tomografia computerizzata (TC) o un’ecografia polmonare
• rilevamento della glicemia tramite puntura del polpastrello

In alcuni casi, è possibile ricorrere anche a:

• ecografia del cuore (ecocardiografia), se il soggetto ha avuto episodi di svenimenti da sforzo, murmuri cardiaci o in seguito al cambiamento di posizione
• tilt test o esame con il tavolo inclinato, quando la sincope si presenta al passaggio alla posizione eretta
• test da sforzo, se si sospetta che il ritmo cardiaco venga alterato dall’attività fisica
• esame elettrofisiologico (EP), durante il quale si registrano l’attività elettrica e i percorsi elettrici del cuore. Si esegue soprattutto quando la sincope si ripete in modo inspiegabile in pazienti in cui non sono stati rilevati disturbi cardiaci oppure la cui anamnesi evidenzia insufficienza cardiaca a causa di attacco cardiaco
• esami del sangue
• elettroencefalografia, TC o risonanza magnetica per immagini del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) solo se si sospetta un danno al cervello (ictus, patologie del sistema nervoso centrale)

È inoltre consigliabile per le donne in età fertile sottoporsi a un test di gravidanza: a seconda del risultato, è possibile escludere o evidenziare la gestazione e i suoi processi ormonali come possibili cause dello svenimento.

Il flusso sanguigno al cervello diminuisce man mano che l’età aumenta, in quanto le arterie diventano più rigide, l’attività fisica si riduce e di conseguenza anche l’attività muscolare, che porta il sangue attraverso le vene e in direzione del cuore: ecco perché i soggetti più anziani sono ancora più sensibili a episodi di svenimento. 

Se poi il paziente soffre di cardiopatia, la funzione del cuore come vera e propria pompa è molto meno efficace. È quindi facile che la causa della sincope sia il passaggio alla posizione eretta, che provoca un rallentamento della regolazione della pressione sanguigna.

Ma può anche esservi una concomitanza di cause: ad esempio il restare a lungo in un luogo chiuso e con una temperatura molto alta, oppure l’assunzione di farmaci per il trattamento di una cardiopatia o di ipertensione arteriosa, così come il verificarsi di eventi con un intenso effetto emotivo.

Innanzitutto, se si assiste a un episodio di sincope, è necessario verificare che il soggetto svenuto stia respirando. In caso affermativo, la persona deve restare distesa, in quanto il sollevamento improvviso in posizione eretta potrebbe causare un altro episodio di svenimento. In caso negativo, si deve contattare subito il pronto soccorso e nell’attesa dell’ambulanza eseguire la manovra di rianimazione cardiopolmonare (RCP).

Scegliere il giusto trattamento dipende dalle cause del disturbo. In ospedale, il paziente riceverà l’opportuna terapia farmacologica oppure verrà sottoposto defibrillazione cardiaca a corrente diretta per riavviare il movimento del cuore o a un’operazione per riaprire le arterie ostruite. Se lo svenimento è stato causato da un ritmo cardiaco alterato, il medico può anche procedere allo studio elettrofisiologico ed ablazione transcatetere in caso di aritmie atriali rapide o all’impianto di pacemaker e/o defibrillatore in caso di asistolia o tachicardie ventricolari.

Dal momento che le cause di questo disturbo possono essere diverse, in alcuni casi concomitanti, o legate ad anomalie di differenti parti dell’organismo, è necessario affidarsi a strutture ospedaliere in cui gli specialisti nelle varie branche della medicina dialoghino fra loro.

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