Sclerosi multipla

Come si è accennato, la sclerosi multipla è una patologia autoimmune: il sistema immunitario attacca erroneamente alcune strutture fondamentali dell’organismo. In particolare, il bersaglio principale è rappresentato dalla mielina, la membrana protettiva che avvolge e protegge le fibre nervose consentendo una trasmissione rapida e ordinata degli impulsi nervosi. Il processo di demielinizzazione, ossia la compromissione della mielina, comporta un rallentamento o un’interruzione dei segnali nervosi, dando origine a sintomi e segni clinici multipli in relazione alle differenti sedi colpite.

Oltre alla perdita della mielina, la sclerosi multipla danneggia direttamente anche gli assoni (le fibre nervose) e alla fine determina una progressiva perdita di neuroni (2. Goodin  DS et al 2025).
 
Dunque, come viene la sclerosi multipla?
Le cause esatte di questo processo non sono ancora completamente comprese, ma la sclerosi multipla è ormai considerata una patologia multifattoriale, scatenata da una complessa interazione tra fattori genetici e ambientali:

• Predisposizione genetica. La sclerosi multipla non è ereditaria nel senso tradizionale del termine: È però individuabile una predisposizione genetica, che può rendere alcune persone più vulnerabili. Chi ha un parente di primo grado con sclerosi multipla ha un rischio leggermente maggiore rispetto alla popolazione generale di sviluppare la patologia, rischio che si fa nettamente più elevato nei gemelli monozigoti. La familiarità nella SM è legata a piccole variazioni genetiche (polimorfismi) presenti in diversi geni: ciascuna di queste variazioni contribuisce, in piccola parte, ad aumentare il rischio che una persona si ammali.
• Fattori ambientali, alcuni dei quali potrebbero essere particolarmente rilevanti durante l’infanzia e l’adolescenza:

1. Infezione da virus Epstein–Barr (EBV). La maggior parte  delle persone con sclerosi multipla ha avuto in passato, soprattutto in età infantile, un contatto con il virus EBV (virus responsabile della mononucleosi). Il virus non “causa” direttamente la SM, ma sembra innescare una risposta immunitaria anomala contro il SNC. Sebbene una connessione fra questo virus e la patologia sia ormai stata più volte osservata, bisogna sottolineare che la sclerosi multipla non è contagiosa, quindi non è trasmissibile in alcun modo tramite contatto, saliva, sangue, rapporti sessuali o esposizione ambientale.
2. Carenza di vitamina D e ridotta esposizione alla luce solare. La sclerosi multipla è più frequente nei Paesi lontani dall’equatore. Non a caso, la vitamina D ha un ruolo chiave nella regolazione del sistema immunitario, riducendo l’attività proinfiammatoria dei Linfociti Th1, aumentando la produzione di citochine antinfiammatorie e facendo diminuire la produzione di quelle proinfiammatorie.
3. Fumo di sigaretta, uno dei fattori di rischio più solidamente documentati: aumenta la probabilità sia di sviluppare la patologia, sia di accelerarne la progressione. Questa associazione potrebbe essere dovuta a un’attività infiammatoria cronica nei polmoni, che porta a un’attivazione cronica del sistema immunitario. Inoltre, l’effetto tossico diretto di alcuni componenti del fumo danneggiano anche le cellule residenti del sistema nervoso centrale.

• Obesità, soprattutto in età adolescenziale, associata a uno stato infiammatorio cronico che potrebbe aumentare la predisposizione.

• Fattori ormonali. La sclerosi multipla è più frequente nelle donne, soprattutto in età fertile. Questo suggerisce un ruolo degli ormoni sessuali nell’influenzare la risposta immunitaria e l'andamento della patologia. Gli estrogeni, in particolare l'estradiolo, a seconda della loro concentrazione, possono indurre l'infiammazione o al contrario proteggere il SNC attraverso il rilascio di citochine proinfiammatorie o antinfiammatorie da parte delle cellule immunitarie. L’esempio più eclatante si ha in gravidanza: l'estradiolo presente ad alte concentrazioni ha un potente effetto antinfiammatorio e protettivo. Il ruolo del progesterone è prevalentemente antinfiammatorio, mentre tra gli ormoni sessuali maschili il testosterone ha un ruolo protettivo nei confronti delle patologie autoimmuni come la SM.

Come si manifesta la sclerosi multipla?

La patologia colpisce sedi differenti del sistema nervoso centrale e in tempi diversi: è quindi disseminata nello spazio (DIS) e nel tempo (DIT). Ecco perché può manifestarsi con modalità molto diverse da persona a persona, variabilità che rende complessa la diagnosi. Alcuni sintomi compaiono all’improvviso, altri si sviluppano gradualmente, alcuni regrediscono dopo settimane, mentre altri possono diventare persistenti o progressivamente peggiorare.

I primi sintomi di sclerosi multipla sono spesso subdoli e possono essere confusi con stanchezza, stress o disturbi transitori. Fra i sintomi iniziali più frequenti troviamo:

• disturbi della vista (neurite ottica), uno dei segni più precoci e tipici. Può manifestarsi con vista offuscata, difficoltà a distinguere i colori, dolore o fastidio quando si muove l’occhio. In alcuni casi la visione può ridursi drasticamente, per poi recuperare nelle settimane successive;
• formicolii o intorpidimento a carico di viso, braccia, gambe o tronco. Possono essere localizzati a un emilato (metà) del corpo o in una zona specifica;
• debolezza o perdita di forza negli arti: alcune persone lamentano “cedimento” o fatica a entrambi gli arti inferiori, oppure debolezza a un braccio;
• alterazioni dell’equilibrio e della coordinazione: instabilità, sensazione di camminare “sulle nuvole”, vertigini. Non è raro che il primo campanello d’allarme sia una goffaggine improvvisa nei movimenti;
• disturbi della sensibilità, come sensazioni di caldo/freddo alterate, scosse elettriche lungo la colonna quando si flette il collo (segno di Lhermitte), dolore;
• disturbi sfinterici come difficoltà a trattenere le urine o a iniziare la minzione, stipsi.

 

Possono poi comparire segni e sintomi più complessi:

• astenia marcata (fatica cronica). È una stanchezza profonda, non proporzionata agli sforzi, che può rendere difficoltose attività quotidiane anche leggere;
• disturbi nella forza: paresi, paralisi, rigidità muscolare (spasticità);
• problemi di coordinazione: perdita di equilibrio (atassia), tremore, disturbi nell’articolazione della parola (disartria, parola scandita);
• disturbi sensitivi: ipoestesia dolorifica (ridotta sensibilità al dolore), ipopallestesia (difficoltà nel percepire vibrazioni sulla pelle);
• dolore neuropatico: bruciori, scosse, sensazioni “elettriche”, fitte improvvise;
• maggiori disturbi urinari o intestinali, come urgenza urinaria, difficoltà a svuotare la vescica, stipsi o incontinenza fecale;
• disturbi della sfera sessuale;
• disturbi cognitivi: rallentamento del pensiero, difficoltà di concentrazione, problemi di memoria a breve termine. Questi disturbi sono spesso lievi ma presenti anche nelle fasi iniziali;
• insonnia;
• disturbi dell’umore. Ansia e depressione possono essere conseguenze sia della patologia sia dei cambiamenti nella vita quotidiana, ma talvolta derivano direttamente dalle alterazioni cerebrali.

È comunque necessario sottolineare che non tutti i sintomi, come una palpebra che trema o spasmi facciali, sono segno di sclerosi multipla: vertigini, piccole contratture, parestesie agli arti, disturbi sfinterici e ancora altro possono essere sintomi dipendenti da altre cause neurologiche, ortopediche o ginecologiche, o anche legate a stress. Per questo è utile una valutazione specialistica che inquadri bene i sintomi e ne definisca le cause.

Infine, una precisazione: in una parte di letteratura, è stata anche descritta una sclerosi multipla cosiddetta “benigna”, i cui sintomi sono lievi e transitori, con un recupero quasi completo dopo ogni ricaduta. Seguendo le nuove evidenze, la comunità scientifica non contempla il concetto di sclerosi multipla benigna come forma clinica distinta.

L’espressione identifica l'andamento di circa il 15% dei casi con la forma recidivante-remittente, quando le ricadute sono rare e non lasciano conseguenze, o ne lasciano di minime. Che cosa può succedere nel tempo? Sono possibili due evoluzioni: la sclerosi multipla può diventare secondariamente progressiva, cioè con un peggioramento graduale dopo una fase iniziale a ricadute, oppure restare recidivante-remittente, ma con episodi più frequenti.

Per questo l'aggettivo "benigna" va preso con cautela: definisce la patologia in una certa fase, non ne garantisce l'evoluzione futura.

Diagnosticare la sclerosi multipla è un percorso complesso, che richiede la combinazione di visita neurologica, esami strumentali e analisi di laboratorio.
 
Il primo passo è una visita neurologica, con valutazione approfondita dei sintomi e dei riflessi neurologici.
 
Durante la visita, si controllano:

• forza muscolare;
• sensibilità esterocettiva e propriocettiva;
• riflessi osteotendinei;
• equilibrio e coordinazione;
• nervi cranici;
• acuità visiva;
• funzioni cognitive (attenzione, memoria, funzioni verbali, ideazione, orientamento spaziotemporale);
• funzioni sfinteriche.

 
Per valutare l'equilibrio e la coordinazione, il neurologo si affida a diversi test, fra i quali il test di Romberg: la sclerosi multipla può essere eventualmente sospettata se la persona, invitata a stare in piedi con i piedi uniti e gli occhi chiusi, risulta molto instabile o tende a cadere. In questi casi, il test è positivo, ma non è di per sé significativo: il risultato può indicare un disturbo della propriocezione o della coordinazione, a sua volta collegabile a diversi disturbi neurologici, otorinolaringoiatrici o psicologici.
Si procede quindi con le indagini strumentali: la risonanza magnetica (RMN) è l’esame determinante per diagnosticare la sclerosi multipla, poiché permette di visualizzare le placche di demielinizzazione presenti nel cervello e nel midollo spinale. La somministrazione del mezzo di contrasto consente di distinguere:

• lesioni attive, che si impregnano di mezzo di contrasto apparendo iperintense in determinate sequenze;
• lesioni vecchie, spente, ormai cicatrizzate.

 
Nella sostanza bianca a livello encefalico le localizzazioni più frequenti sono in sede periventricolare (intorno ai ventricoli cerebrali), corticale/juxtacorticale (nella corteccia cerebrale o subito sotto), infratentoriale (nella parte inferiore del cervello). A livello midollare si localizzano prevalentemente nei cordoni posteriori dove decorrono le vie della sensibilità propriocettiva. Nella sostanza grigia è possibile osservare la presenza di una demielinizzazione a livello del talamo, della corteccia cerebrale, del cervelletto e del midollo spinale.
 
Altra indagine è l’esame del liquido cefalorachidiano (liquor) prelevato tramite puntura lombare (rachicentesi). Nel liquor di persone con sclerosi multipla è spesso presente una caratteristica anomalia: le bande oligoclonali, marker di infiammazione cronica del sistema nervoso centrale. Sebbene la puntura lombare non sia sempre obbligatoria, diventa particolarmente utile quando i sintomi sono atipici e gli altri esami non hanno fornito risposte chiare.
 
Infine, i potenziali evocati valutano la velocità con cui i segnali nervosi sensitivi e motori viaggiano lungo le fibre nervose del SNC: se un nervo è rallentato perché la mielina è danneggiata, l’esame dei potenziali evocati lo può rilevare. Si utilizzano:

• potenziali evocati visivi (PEV);
• potenziali evocati somatosensitivi;
• potenziali evocati uditivi;
• potenziali evocati motori.

 
In caso di sclerosi multipla, gli esami del sangue non contribuiscono in modo essenziale alla diagnosi, ma sono fondamentali per escludere altre condizioni che possono dare sintomi simili, come infezioni, patologie autoimmuni, carenze vitaminiche o disturbi tiroidei. Fra gli esami più utili per escludere la sclerosi multipla troviamo:

• emocromo, che può aiutare a individuare altre patologie (infezioni, anemia);
• VES (velocità di eritrosedimentazione) e PCR (proteina C reattiva): in caso di sclerosi multipla, VES e PCR alterati possono suggerire una infezione sistemica;
• dosaggio delle vitamine, soprattutto vitamina B12 e vitamina D;
• esami per tiroide;
• screening autoimmunità sistemica per escludere una patologia autoimmune sistemica (per esempio Lupus, artrite reumatoide, Malattia di Behcet ecc.;
• screening infettivo quando necessario.

 
In sintesi, la sclerosi multipla non altera i valori del sangue, ma le analisi sono utilissime per una diagnosi differenziale.
 

Criteri diagnostici

Come già detto, la diagnosi di sclerosi multipla richiede la presenza di un evento clinico obiettivabile, l’evidenza di un processo patologico disseminato nello spazio (DIS) e nel tempo (DIT), nonché l’esclusione di diagnosi alternative.

L’ultima revisione dei criteri diagnostici pubblicata su Lancet Neurology (3. Montalban X et al. 2025) vede l’inclusione per la prima volta di nuovi strumenti paraclinici. L’obiettivo è quello di ridurre i tempi di diagnosi, aumentare la specificità e diminuire i rischi di errori interpretativi, consentendo così un avvio più precoce a terapie specifiche e un miglioramento degli esiti clinici. Gli aggiornamenti dei criteri diagnostici effettuati nel corso degli anni hanno infatti ridotto il tempo medio alla diagnosi di circa il 75% (da circa 4 anni a circa 1 anno negli studi più recenti). Tali criteri richiedono però un’attenta implementazione per evitare errori e disparità di accesso.

I più significativi aggiornamenti sono:

• Disseminazione nello spazio (DIS) ampliata. Per la prima volta, il nervo ottico si aggiunge alle altre quattro zone del sistema nervoso centrale già considerate. La diagnosi può essere posta quando le lesioni compaiono in almeno due delle cinque aree. Per valutare il nervo ottico si utilizzano la risonanza magnetica, i potenziali evocati visivi (un esame che misura i tempi di conduzione del segnale visivo) e la tomografia a coerenza ottica (OCT).
• Disseminazione nel tempo (DIT) meno vincolante. In passato era spesso necessario aspettare un secondo evento clinico, o una nuova risonanza a distanza di tempo. Oggi la diagnosi può essere dimostrata più precocemente attraverso altri elementi: la presenza contemporanea di lesioni recenti e più vecchie, alcune caratteristiche specifiche delle lesioni alla risonanza, un numero elevato di bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale, oppure la presenza delle kappa free light chains (kFLC).
• Introduzione di nuovi biomarcatori. Si aggiungono tre nuovi elementi che aiutano nella diagnosi: le kappa free light chains (kFLC) nel liquido cerebrospinale, un test più semplice ed economico rispetto alle classiche bande oligoclonali, ma con valore equivalente; il segno della vena centrale, visibile alla risonanza magnetica e utile per riconoscere le lesioni tipiche; le lesioni con bordo paramagnetico, che aiutano a distinguere la SM da altre patologie nei casi più complessi.
• Diagnosi possibile anche in caso di sindrome radiologica isolata. Le persone con lesioni suggestive di sclerosi multipla, ma senza sintomi clinici, possono in alcuni casi soddisfare i criteri per una diagnosi.
• Applicazione di tali criteri per tutte le età. Specifiche raccomandazioni a una valutazione più approfondita sono dedicate a persone di età superiore a 50 anni e con comorbidità vascolari (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, fumo, cefalea cronica), e alla popolazione pediatrica, dato che alcune lesioni pediatriche possono simulare altre condizioni.
• Continuum fisiopatologico. I criteri vengono considerati validi per tutte le forme di sclerosi multipla, comprese quelle a ricadute e quelle progressive: oggi si tende infatti a considerarle non come patologie separate, ma come fasi diverse di uno stesso percorso.

Il decorso della sclerosi multipla è differente da caso a caso, ma oggi la prognosi è nettamente migliorata rispetto al passato. Grazie ai progressi scientifici, la patologia incide meno sulla vita quotidiana. In quanto condizione cronica, la sclerosi multipla non può scomparire, ma molte persone continuano a lavorare, guidare, viaggiare, fare sport e mantenere una buona autonomia. La qualità della vita può essere influenzata da alcuni sintomi, che possono essere spesso gestibili con terapie mirate.
 
La sclerosi multipla cosa comporta in definitiva? Dipende anche dalla forma con cui si è manifestata:

• Sclerosi multipla recidivante-remittente (SM-RR): con le terapie moderne, molte persone mantengono una qualità di vita ottimale, con attività lavorativa e quotidiana del tutto normale.
• Sclerosi multipla secondaria progressiva (SM-SP): dopo molti anni, i sintomi tendono a diventare più continui e progressivi, in un passaggio graduale che oggi può essere rallentato dalle nuove terapie specifiche.
• Sclerosi multipla primaria progressiva (SM-PP): il decorso prevede fin dall’inizio una progressione lenta dei sintomi, senza vere e proprie ricadute. Anche in questo caso esistono farmaci che possono rallentarne l’evoluzione.

 
Nella grande maggioranza dei casi non si muore di sclerosi multipla: l’aspettativa di vita delle persone che ne soffrono è oggi solo di pochi anni inferiore a quella della popolazione generale. La patologia può avere un decorso sfavorevole in alcuni casi o perché forme molto aggressive, o per ritardo nell’avvio a trattamenti o per complicanze secondarie (infezioni, immobilità prolungata, disfagia importante), ma grazie alle terapie moderne si tratta di situazioni ormai rare.
 
È inoltre importantissimo sottolineare che la sclerosi multipla non porta sempre alla disabilità. Alcuni fattori che riducono il rischio di disabilità sono:

• terapia iniziata subito dopo la diagnosi;
• buona risposta ai farmaci modificanti il decorso;
• stile di vita attivo e riabilitazione costante;
• assenza di lesioni spinali estese;
• esordio con pochi sintomi motori.

 
La sclerosi multipla nello stadio finale può presentarsi con:

• difficoltà importanti nella deambulazione;
• rigidità marcata degli arti;
• disturbi urinari e intestinali;
• debolezza diffusa;
• difficoltà cognitive più evidenti;
• maggiore vulnerabilità alle infezioni.

 
In ogni caso, anche in questa fase la qualità di vita può essere supportata da fisioterapia, logopedia, terapie del dolore, ausili e interventi multidisciplinari.

La terapia della sclerosi multipla ha l’obiettivo di ridurre l’infiammazione, prevenire nuove lesioni, controllare i sintomi e favorire se possibile i naturali processi di rimielinizzazione, cioè la capacità dell’organismo di riparare parzialmente la mielina danneggiata. I trattamenti oggi disponibili non eliminano la patologia, ma possono modificarne in modo significativo l’andamento, soprattutto se iniziati precocemente.
 
L’attuale strategia terapeutica per la gestione della sclerosi multipla prevede un approccio multidisciplinare e integrato, che si basa su:  

• Terapie delle ricadute per la gestione della fase acuta. Si utilizza il metilprednisolone endovena, un corticosteroide ad alte dosi che riduce rapidamente l’infiammazione. Non incide sulla progressione a lungo termine, ma accelera il recupero dai sintomi della ricaduta. Nei casi in cui la risposta sia insufficiente, può essere preso in considerazione lo scambio plasmatico (plasmaferesi).

 

• Utilizzo di farmaci modificanti il decorso della patologia (DMTs), utili per prevenire la comparsa di attività clinica e neuroradiologica. Il meccanismo d’azione di tali farmaci consiste in immunosoppressione o immunomodulazione: non “riparano” direttamente la mielina già danneggiata, ma limitano i processi infiammatori riducendo così il rischio di nuovi danni permettendo al sistema nervoso centrale di mettere in atto i propri processi spontanei di rimielinizzazione, che possono essere più efficaci quando l’infiammazione è sotto controllo. Già nelle fasi precoci, quali una RIS  o una CIS, è presente una perdita assonale, che poi è la causa dello sviluppo di una disabilità irreversibile; a sua volta, questa è collegabile anche a brevi intervalli tra due ricadute nei primi anni e/o uno scarso recupero clinico. Un trattamento precoce, fin dalle primissime fasi, è l’unica strategia che offre possibilità concrete di non sviluppare una disabilità irreversibile. Ormai prodotti e autorizzati in grandi quantità, i farmaci modificanti il decorso consentono al neurologo di scegliere quello più appropriato e impostare una terapia personalizzata, che tenga conto anche di eventuali specifici desideri come la gravidanza (4. Aboseif A et al 2026). Tra quelli disponibili vi sono: farmaci di prima generazione (interferone β-1b, interferone β-1a e glatiramer acetato, iniettabili sottocute o intramuscolo, per le fasi iniziali e le forme meno aggressive), farmaci orali (dimetilfumarato, teriflunomide, fingolimod, cladribrina e siponimod. Quest’ultimo trova indicazione per le forme secondariamente progressive), terapie endovenose (natalizumab, ocrelizumab, ofatunumab, alemtuzumab, utilizzate nelle forme molto attive).

 

• Implementazione di terapie sintomatiche, riabilitazione, supporto psicologico e cambiamenti dello stile di vita. Dato che la sclerosi multipla può provocare disturbi diversi da persona a persona, ciascun sintomo richiede un intervento mirato. I trattamenti più comuni includono farmaci per la spasticità (come baclofene o tizanidina), farmaci per il dolore neuropatico (gabapentin, pregabalin, duloxetina), farmaci per i disturbi urinari, farmaci per la fatica, tra cui amantadina o modafinil in casi selezionati, e supporto psicologico e gestione dell’umore, quando necessario. La componente riabilitativa è fondamentale: esercizi personalizzati, fisioterapia neuromotoria, logopedia e riabilitazione cognitiva aiutano a mantenere forza, equilibrio e autonomia, e a sfruttare meglio i naturali processi di rimielinizzazione. Infine, alcuni fattori possono contribuire a stabilizzare i sintomi e migliorare la risposta ai trattamenti: attività fisica regolare adattata alle proprie possibilità, alimentazione equilibrata, sonno di qualità, gestione dello stress, astensione dal fumo.