Fistola

La fistola è un canale di comunicazione di forma tubulare che collega due o più cavità all’interno dell’organismo oppure le connette con l’esterno.
Quando andiamo a cercare sul dizionario il termine “fistola”, il significato legato alla Storia è illuminante: nell’antichità si indicava con questa parola un tubo utilizzato per la conduttura delle acque. La medicina l’ha presa coerentemente in prestito per indicare un particolare disturbo.

La fistola è infatti un canale di comunicazione anomalo, esattamente di forma tubulare, che connette due o più cavità all’interno del corpo (fistola interna), oppure le collega con l’esterno (fistola esterna). La conformazione costituisce la base per una classificazione:
 
  • Fistole semplici, composte da un solo canale
  • Fistole complesse (multiple o ramificate), che presentano più canali di comunicazione
  • Fistole complete, se la comunicazione fra le due cavità è integrale
  • Fistole incomplete, quando il canale non è ancora del tutto formato e un’estremità si è chiusa spontaneamente

Il canale di comunicazione può formarsi in diverse parti dell’organismo, dando così luogo anche a sintomi molto differenti. A causa della particolare forma e delle varie localizzazioni, le fistole faticano molto a guarire.

In alcuni casi, possono anche diventare aree di passaggio di sostanze prodotte dal nostro organismo (saliva, urina, feci): una possibilità da considerare con attenzione, in quanto potrebbe essere la base di partenza per un peggioramento della lesione e perfino per lo sviluppo di tumori.

In generale, la fistola può avere cause come ferite, interventi chirurgici, ma soprattutto infiammazioni o infezioni. Proprio in questi ultimi due casi l’origine comune delle lesioni è un processo infiammatorio, a sua volta causa di aderenze fra i tessuti.

Il secondo passaggio è la formazione di un ascesso, che si rompe e provoca la fuoriuscita di pus: il passaggio del contenuto finisce per creare una via di passaggio.

Il suo sviluppo può essere inoltre agevolato da predisposizione genetica, carcinomi o radioterapia locale. Ma nel dettaglio ogni tipologia ha le proprie specifiche cause all’origine.
 

Seppur vi siano casi silenti, di solito le fistole danno sintomi come:
 
  • Perdita di pus
  • Sanguinamento
  • Lesioni che non guariscono
  • Febbre
  • Cattivo odore

Nel caso il canale sia superficiale, esso è dolorante, spesso gonfio e mostra segni di infiammazione. Anche in questo caso, si distinguono diversi sintomi per le tipologie di fistole che possono formarsi.

Come si è accennato, le fistole possono svilupparsi in numerose aree del corpo, anche se in genere vengono associate a una particolare zona.
 

Fistola anale


Per un paziente non è sempre semplice decidere di sottoporsi a una visita proctologica: le zone da ispezionare sono legate alla sfera più intima e in più non sono facilmente esaminabili. Ma è assolutamente essenziale superare la ritrosia e farlo tempestivamente: solo la visita specialistica consente di distinguere le varie patologie, valutare la serietà della situazione e gestirla.

Quando si percepisce un fastidio nella zona anale, si è portati a identificarlo con emorroidi e ragadi, ma altrettanto frequente è la formazione di fistole anali o anorettali o perianali: questa è infatti la sede più comune. Il canale mette in comunicazione l’ano con la cute perianale. Quella più diffusa è la fistola superficiale.

La fistola anale procura sintomi come prurito anale, bruciore e a volte dolore. Talvolta, si presentano anche piccole perdite di sangue o feci, febbre (nel caso l’orifizio interno o quello esterno si chiudano).

Anche se spesso quelle esatte non sono note, una fistola anale ha fra le cause più comuni:
 
Quasi in ogni caso, la fistola anorettale è la conseguenza di questo processo: il tessuto cellulare lasso che circonda una ghiandola anale viene coinvolto in un’infezione batterica, si forma un ascesso perianale, si rompe l’ascesso stesso. Dove la fistola raggiunge la cute, è possibile notare la presenza di un orifizio. Se è in fase inattiva, il materiale purulento può fuoriuscire da essa solo dopo spremitura digitale; se è in fase attiva, la fuoriuscita è spontanea.

La fistola rettale viene classificata in base alla relazione con i muscoli dello sfintere:
 
  • Extrasfinterica, che ha inizio nel retto oppure nel colon sigmoideo e attraversa il muscolo elevatore dell’ano, per aprirsi nella cute che lo circonda. In genere, dato che questa fistola non deriva dalla zona in cui sono presenti ghiandole, la causa è da ascrivere a infiammazioni o a malattia di Crohn
  • Sovrasfinterica, che inizia fra i muscoli dello sfintere interno ed esterno, si espande al di sopra e attraversa il muscolo puborettale, fino ad aprirsi a qualche centimetro di distanza dall’ano
  • Transfinterica, che interessa tutta la struttura dello sfintere e può assumere una forma a “U” (fistola a ferro di cavallo)
  • Intersfinterica, fra il muscolo interno e quello esterno, si apre in prossimità dell’ano
  • Sottomucosa o superficiale, che non attraversa muscoli dello sfintere. È la fistola all’ano più diffusa

Fondamentale è la diagnosi grazie alla visita proctologica, che sarebbe essenziale fin dalla formazione dell’ascesso perianale. Il medico può visualizzare l’orifizio o anche più aperture della fistola, oppure sentirne la presenza al di sotto della superficie cutanea. Per approfondire ulteriormente la situazione, il medico può inserire nell’ano una sonda e osservare con un anoscopio l’apertura interna. Con l’endoscopia è possibile inoltre determinare la causa all’origine della fistola anale.

Il solo trattamento davvero efficace è l’intervento chirurgico. Sola eccezione è il caso in cui il paziente soffra di morbo di Crohn: i farmaci con cui si tratta questa patologia possono agevolare la guarigione della fistola. In base alla classificazione, il medico valuta quale operazione si adatti alla fistola perianale: in genere non è dolorosa e implica solo pochi giorni di ricovero in ospedale.

Caso particolare possono costituire le fistole complesse (circa il 10%), che, a causa della maggiore profondità, possono richiedere più interventi e più impegno. È ormai nota l’efficacia della tecnica mininvasiva VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): si chiude la cavità e si cura la fistola dall’interno grazie al fistuloscopio, senza lasciare ferite aperte. I vantaggi sono significativi: non si corre il rischio di danneggiare gli sfinteri (cosa che potrebbe provocare incontinenza postoperatoria) e i tempi di recupero si accorciano notevolmente.
 

Fistola retto-vaginale


Il canale di comunicazione si forma fra retto e vagina: ecco perché, oltre ai già detti sintomi legati alla fistola perianale, in questo caso la paziente può anche lamentare dolore durante i rapporti sessuali, perdite maleodoranti, vaginiti frequenti e fuoriuscita di materiale fecale dalla vagina.

Fra le cause di questa particolare formazione può anche esservi una lacerazione di quarto grado durante il parto. Le fistole retto-vaginali possono essere alte (fra vagina e terzo medio del retto), medie (area mediana della vagina e terzo inferiore del retto), basse. Anche in questo caso, il trattamento più efficace è quello chirurgico.
 

Fistola sacro-coccigea


Questa particolare tipologia mette in comunicazione l’ano con l’area del coccige. In genere, la fistola sacro-coccigea ha origine da una cisti pilonidale non trattata. La cisti, e quindi la fistola sacro-coccigea, ha fra le cause la posizione (fra i due glutei), l’accumulo di peli e capelli nella zona, una scarsa igiene, l’obesità, la sedentarietà o microtraumi da movimento.

Dal momento che spesso si tratta di una manifestazione silente e soprattutto non facilmente visibile, quando il paziente sente dolore la fistola coccigea si è già formata: fistole e cisti sono quindi aspetti della medesima condizione. La fistola sacro-coccigea dà sintomi come arrossamento e gonfiore della pelle, dolore, fuoriuscita di pus, sanguinamento. Se l’infezione si fa seria, possono manifestarsi anche febbre e mal di testa.

In alcuni casi, una fistola sull’osso sacro può anche guarire in autonomia, ma più frequente è la necessità di un trattamento. Si può dapprima ricorrere alla somministrazione di antibiotici o antinfiammatori, ma le fistole coccigee sono spesso soggette a recidiva. L’operazione chirurgica di asportazione della cisti è quindi la soluzione più comune e soprattutto l’unica definitiva. La tecnica EPsiT (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment) prevede l’esecuzione di una piccola incisione e il passaggio di un laser o un elettrobisturi, con una significativa riduzione della quantità di tessuto asportato.
 

Fistola artero-venosa (FAV)


In questo caso, la comunicazione anomala si ha fra un’arteria e una vena: ciò fa sì che il sangue scorra in modo diretto dall’una all’altra, senza passare attraverso i capillari.

Non molto comuni, le fistole artero-venose possono essere congenite (condizione piuttosto rara) o acquisite, talvolta a causa di una lesione al vaso sanguigno oppure create per necessità (fistole terapeutiche). Una procedura chirurgica si rende infatti necessaria a seguito di terapie che prevedono prelievi ripetuti: è il caso della fistola al braccio per dialisi. In alcuni casi si parla anche di fistole al cuore.

Molto rara è la fistola coronarica, il canale di comunicazione fra una o più coronarie e una camera cardiaca oppure un altro grande vaso sanguigno. Se di dimensioni troppo grandi, la fistola può causare un’insufficienza cardiaca.

Ulteriore caso è quello costituito dalla fistola artero-venosa durale (FAVd), una malformazione che si manifesta a livello della dura madre: questo è lo strato più esterno delle meningi che circondano encefalo e midollo spinale, dove i vasi sanguigni nutrono tutto il cranio. Il tunnel fra arterie e vene può quindi svilupparsi sia nei tessuti spinali, sia in quelli del cervello (fistola artero-venosa cerebrale). Sono state fatte diverse ipotesi sulle cause della loro formazione, ma si pensa per lo più che le fistole artero-venose durali abbiano origine da un’infezione.

Una volta identificate con angiografia, queste devono essere affrontate con un trattamento endovascolare (passaggio attraverso l’arteria femorale e conseguente iniezione di materiali per obliterare il canale) o con la microchirurgia, con cui si chiude la vena di drenaggio. In mancanza di trattamento, la malformazione può rompersi e provocare sanguinamenti, oppure può presentarsi un’emorragia a seguito di una trombosi.
 

Fistola colecisto-duodenale


Quando la colecisti si infiamma e sono presenti calcoli, essa finisce per aderire al duodeno oppure al colon. Questo provoca la sua perforazione e la formazione di un canale: i calcoli possono quindi spostarsi e passare direttamente nell’intestino, in alcuni casi causando un’occlusione intestinale.

Vi sono situazioni meno comuni in cui il canale di comunicazione si forma tra:
 
  • Un bronco e l’esofago (fistola bronco-esofagea). Questo provoca un’aspirazione di parti di cibo solide o liquide, con conseguente pericolo di grave polmonite
  • Lo spazio subaracnoideo cerebrale (quello interno al cranio) e la cavità nasale (fistola rinoliquorale)
  • Dente ed esterno (fistola dentale), dopo la formazione di un ascesso
  • La carotide e il seno cavernoso (fistola carotido-cavernosa): la pressione venosa può aumentare a tal punto da provocare un’ischemia
  • Colon trasverso e digiuno superiore (fistola intestinale), con conseguente alitosi
  • Orecchio medio e interno (fistola perilinfatica)
  • Retto e uretra nell’uomo (fistola retto-uretrale)
  • Lume vescicale e lume intestinale (fistola vescico-enterica)
  • La fistola pancreatica è inoltre la più comune complicanza di una resezione pancreatica, mentre quella ombelicale può essere congenita oppure legata a patologie intestinali.
  • Molto rara è la fistola del dorso del naso: su questa zona si forma una cisti e il canale di comunicazione può estendersi anche all’interno del cranio.
  • La formazione di canali di comunicazione può infine avvenire anche nell’area delle ascelle, spesso a causa di idrosadenite suppurativa.

Considerata la complessità del problema e soprattutto l’ampio numero di situazioni a cui può essere connessa, la fistola, in ogni sua forma, merita un approfondimento mirato e un adeguato piano di trattamento. È molto importante non avere timore di presentare i sintomi e fornire al medico tutti i dati indispensabili. La delicatezza del disturbo rende fondamentale rivolgersi a strutture specializzate, in cui gli specialisti più esperti collaborano con un approccio multidisciplinare.

Nelle strutture GVM Care & Research è possibile contare su questa risorsa, così come su strumenti tecnologici di ultimissima generazione e su una visione d’insieme della persona, della sua storia e delle sue esigenze.
 
 
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