Come si è accennato, le fistole possono svilupparsi in numerose aree del corpo, anche se in genere vengono associate a una particolare zona.
Fistola anale
Per un paziente non è sempre semplice decidere di sottoporsi a una
visita proctologica: le zone da ispezionare sono legate alla sfera più intima e in più non sono facilmente esaminabili. Ma è assolutamente essenziale superare la ritrosia e farlo tempestivamente:
solo la visita specialistica consente di distinguere le varie patologie, valutare la serietà della situazione e gestirla.
Quando si percepisce un fastidio nella zona anale, si è portati a identificarlo con
emorroidi e
ragadi, ma altrettanto frequente è la formazione di
fistole anali o anorettali o perianali: questa è infatti la sede più comune. Il canale mette in
comunicazione l’ano con la cute perianale.
Quella più diffusa è la fistola superficiale.
La fistola anale procura sintomi come
prurito anale, bruciore e a volte dolore. Talvolta, si presentano anche
piccole perdite di sangue o feci,
febbre (nel caso l’orifizio interno o quello esterno si chiudano).
Anche se spesso quelle esatte non sono note, una fistola anale ha fra le cause più comuni:
Quasi in ogni caso,
la fistola anorettale è la conseguenza di questo processo: il tessuto cellulare lasso che circonda una ghiandola anale viene coinvolto in un’infezione batterica, si forma un ascesso perianale, si rompe l’ascesso stesso. Dove la fistola raggiunge la cute, è possibile notare la presenza di un orifizio. Se è i
n fase inattiva, il materiale purulento può fuoriuscire da essa solo dopo spremitura digitale; se è
in fase attiva, la fuoriuscita è spontanea.
La fistola rettale viene classificata in base alla relazione con i muscoli dello sfintere:
- Extrasfinterica, che ha inizio nel retto oppure nel colon sigmoideo e attraversa il muscolo elevatore dell’ano, per aprirsi nella cute che lo circonda. In genere, dato che questa fistola non deriva dalla zona in cui sono presenti ghiandole, la causa è da ascrivere a infiammazioni o a malattia di Crohn
- Sovrasfinterica, che inizia fra i muscoli dello sfintere interno ed esterno, si espande al di sopra e attraversa il muscolo puborettale, fino ad aprirsi a qualche centimetro di distanza dall’ano
- Transfinterica, che interessa tutta la struttura dello sfintere e può assumere una forma a “U” (fistola a ferro di cavallo)
- Intersfinterica, fra il muscolo interno e quello esterno, si apre in prossimità dell’ano
- Sottomucosa o superficiale, che non attraversa muscoli dello sfintere. È la fistola all’ano più diffusa
Fondamentale è la diagnosi grazie alla visita proctologica, che sarebbe essenziale fin dalla formazione dell’ascesso perianale. Il medico può visualizzare l’orifizio o anche più aperture della fistola, oppure sentirne la presenza al di sotto della superficie cutanea. Per approfondire ulteriormente la situazione, il medico può inserire nell’ano una sonda e osservare con un
anoscopio l’apertura interna. Con l’
endoscopia è possibile inoltre determinare la causa all’origine della fistola anale.
Il solo trattamento davvero efficace è l’
intervento chirurgico. Sola eccezione è il caso in cui il paziente soffra di
morbo di Crohn: i farmaci con cui si tratta questa patologia possono agevolare la guarigione della fistola. In base alla classificazione, il medico valuta quale operazione si adatti alla fistola perianale: in genere non è dolorosa e implica solo pochi giorni di ricovero in ospedale.
Caso particolare possono costituire le fistole complesse (circa il 10%), che, a causa della maggiore profondità, possono richiedere più interventi e più impegno. È ormai nota l’efficacia della tecnica mininvasiva
VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): si chiude la cavità e si cura la fistola dall’interno grazie al fistuloscopio, senza lasciare ferite aperte. I vantaggi sono significativi: non si corre il rischio di danneggiare gli sfinteri (cosa che potrebbe provocare incontinenza postoperatoria) e i tempi di recupero si accorciano notevolmente.
Fistola retto-vaginale
Il canale di comunicazione si forma
fra retto e vagina: ecco perché, oltre ai già detti sintomi legati alla fistola perianale, in questo caso la paziente può anche lamentare
dolore durante i rapporti sessuali, perdite maleodoranti, vaginiti frequenti e fuoriuscita di materiale fecale dalla vagina.
Fra le cause di questa particolare formazione può anche esservi una
lacerazione di quarto grado durante il parto. Le fistole retto-vaginali possono essere alte (fra vagina e terzo medio del retto), medie (area mediana della vagina e terzo inferiore del retto), basse. Anche in questo caso,
il trattamento più efficace è quello chirurgico.
Fistola sacro-coccigea
Questa particolare tipologia
mette in comunicazione l’ano con l’area del coccige. In genere, la fistola sacro-coccigea ha origine da una
cisti pilonidale non trattata. La cisti, e quindi la fistola sacro-coccigea, ha fra le cause la posizione (
fra i due glutei), l’accumulo di peli e capelli nella zona, una scarsa igiene, l’obesità, la sedentarietà o microtraumi da movimento.
Dal momento che spesso si tratta di una manifestazione silente e soprattutto non facilmente visibile, quando il paziente sente dolore
la fistola coccigea si è già formata: fistole e cisti sono quindi aspetti della medesima condizione. La fistola sacro-coccigea dà sintomi come
arrossamento e gonfiore della pelle, dolore, fuoriuscita di pus, sanguinamento. Se l’infezione si fa seria, possono manifestarsi anche
febbre e mal di testa.
In alcuni casi, una fistola sull’osso sacro può anche guarire in autonomia, ma
più frequente è la necessità di un trattamento. Si può dapprima ricorrere alla somministrazione di antibiotici o antinfiammatori, ma le fistole coccigee sono spesso soggette a recidiva. L’operazione chirurgica di
asportazione della cisti è quindi la soluzione più comune e soprattutto l
’unica definitiva. La tecnica
EPsiT (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment) prevede l’esecuzione di una piccola incisione e il passaggio di un laser o un elettrobisturi, con una significativa riduzione della quantità di tessuto asportato.
Fistola artero-venosa (FAV)
In questo caso, la comunicazione anomala si ha
fra un’arteria e una vena: ciò fa sì che il sangue scorra in modo diretto dall’una all’altra, senza passare attraverso i capillari.
Non molto comuni, le fistole artero-venose possono essere
congenite (condizione piuttosto rara) o
acquisite, talvolta a causa di una lesione al vaso sanguigno oppure create per necessità (
fistole terapeutiche). Una procedura chirurgica si rende infatti necessaria a seguito di terapie che prevedono prelievi ripetuti: è il caso della
fistola al braccio per dialisi. In alcuni casi si parla anche di
fistole al cuore.
Molto rara è la
fistola coronarica, il canale di comunicazione
fra una o più coronarie e una camera cardiaca oppure un altro grande vaso sanguigno. Se di dimensioni troppo grandi, la fistola può causare un’insufficienza cardiaca.
Ulteriore caso è quello costituito dalla
fistola artero-venosa durale (FAVd), una malformazione che si manifesta a livello della
dura madre: questo è lo strato più esterno delle meningi che circondano encefalo e midollo spinale, dove i vasi sanguigni nutrono tutto il cranio. Il tunnel fra arterie e vene può quindi svilupparsi sia nei tessuti spinali, sia in quelli del cervello (fistola artero-venosa cerebrale). Sono state fatte diverse ipotesi sulle cause della loro formazione, ma si pensa per lo più che le fistole artero-venose durali abbiano origine da un’infezione.
Una volta identificate con
angiografia, queste devono essere affrontate con un
trattamento endovascolare (passaggio attraverso l’arteria femorale e conseguente iniezione di materiali per obliterare il canale) o con la
microchirurgia, con cui si chiude la vena di drenaggio. In mancanza di trattamento, la malformazione può rompersi e provocare sanguinamenti, oppure può presentarsi un’emorragia a seguito di una trombosi.
Fistola colecisto-duodenale
Quando la
colecisti si infiamma e sono presenti
calcoli, essa finisce per aderire al duodeno oppure al colon. Questo provoca la sua perforazione e la formazione di un canale: i calcoli possono quindi spostarsi e passare direttamente nell’intestino, in alcuni casi causando un’occlusione intestinale.