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Frattura del femore

Femore: anatomia


Il femore è l'osso più lungo del corpo umano: nella sua parte prossimale si articola all'anca e in quella distale alla rotula e alla tibia formando l'articolazione del ginocchio. Partendo dalla sua parte prossimale si trova la testa del femore, seguita dal collo, alla base del quale si osservano due prominenze: il grande trocantere femorale (è la sporgenza ossea che si può sentire sotto la pelle sulla parte esterna dell'anca) e il piccolo trocantere femorale. Tra i due vi è la linea intertrocanterica.
 

La frattura del femore


La frattura del femore è tipicamente associata agli anziani, in particolare donne, che presentano una maggiore fragilità ossea dovuta principalmente all'osteoporosi e hanno quindi una maggiore probabilità di avere una rottura. Le fratture del femore degli anziani sono un evento molto frequente e portano a gravi conseguenze in quanto, in genere negli over 65 la frattura più frequente è quella della testa del femore: si parla in questi casi di frattura a livello del collo del femore e di frattura pertrocanterica. Questo tipo di rottura limita fortemente la mobilità dell’arto che già in questi pazienti è compromessa e può avere conseguenze ancora più gravi portando persino alla morte entro un anno dei soggetti che hanno subito il trauma. 

Non solo donne in menopausa
I problemi scheletrici non affliggono solo le donne over 65. L'osteoporosi, ad esempio, che è tra le principali cause di frattura del femore nell'anziano, non riguarda solo le donne in menopausa, ma può manifestarsi anche prima e può colpire anche gli uomini. I fattori di rischio spaziano da stili di vita errati ad altre condizioni che possono intervenire e che sono la causa di osteoporosi secondaria, come:
•    assunzione di farmaci (ad esempio cortisone, anticoagulanti, antagonisti del GnRH, anticonvulsivanti, L-Tiroxina a dosi soppressive e inibitori dell'aromatasi);
•    malattie endocrine e metaboliche (ad esempio diabete di tipo I o II, iperparatiroidismo, ipogonadismo, anoressia ...)
•    Alterazioni nutrizionali (celiachia, malassorbimento intestinale, insufficiente apporto di calcio, alcolismo, malattie infiammatorie intestinali)
•    Altro (osteogenesi imperfetta, artrite reumatoide, mieloma, HIV, trapianti).
Se nelle persone anziane la rottura del femore deriva normalmente da traumi cosiddetti a bassa energia, come le cadute, nei giovani, negli sportivi e nei bambini il femore rotto normalmente deriva da traumi ad alta energia, come incidenti o cadute durante attività sportiva. In base all'urto subito l'osso presenterà fratture composte o scomposte del femore.
 

Sintomi della frattura del femore


La frattura del femore presenta sintomi che possono variare in base al punto di lesione. In linea generale quello che si osserva è un dolore immediato ed acuto nella zona ma che può arrivare ad irradiarsi fino all'inguine e può essere anche avvertito all'altezza del ginocchio e addirittura della caviglia. Anche flettere o ruotare l'anca con grande difficoltà è un sintomo della frattura del femore. Nel caso di pazienti con un osso indebolito a causa di una patologia come l'osteoporosi o il cancro, i sintomi si possono manifestare già prima del danno.  Nel paziente anziano con femore rotto i sintomi includono anche la difficoltà a stare in piedi e a muovere la gamba, il gonfiore, la presenza di lividi e tumefazioni oltre ad un accorciamento dell'arto interessato dal trauma.

- Tipologia delle fratture del femore
In generale ce ne sono di diversi tipi in base all'area coinvolta:
•    frattura della testa del femore;
•    frattura sottocapitata del femore;
•    frattura del collo del femore;
•    frattura pertrocanterica (si verifica tra il collo e piccolo trocantere);
•    frattura del piccolo trocantere;
•    frattura del grande trocantere.
Indipendentemente dalla posizione sull'osso, ogni rottura può essere:
•    composta, se dopo il trauma l'osso non perde il suo allineamento;
•    scomposta, se invece l'allineamento non è conservato.
Nei casi più gravi una frattura del femore scomposta può lacerare anche muscoli e cute.
 

Frattura del femore: conseguenze


Secondo le ultime stime la rottura del femore ha una mortalità che è paragonabile a quella del cancro alla mammella ed è superiore a quella del carcinoma uterino. La frattura del femore negli anziani ha conseguenze molto importanti, con tassi di mortalità che oscillano dal 20 al 40%; inoltre l'analisi dei test di funzionalità residua indicano che a un anno circa il 20% dei pazienti over 65 che ha subito questo trauma non è in grado di deambulare, il 40% circa necessita di ausili e solo il restante 40% torna a camminare come prima. Secondo i dati della letteratura inoltre una rottura del femore ha conseguenze che si riflettono anche sull'arto controlaterale, con un rischio di incorrere in un secondo trauma che varia dal 7 al 20% nei cinque anni successivi.
 

Intervento fratture del femore


Attualmente lo standard di trattamento è la riduzione della frattura e la stabilizzazione chirurgica. Diversamente si incorre nel rischio di complicazioni localizzate nella sede del danno:
- difficile saldatura dei capi fratturati;
- necrosi della testa del femore;
o anche generalizzate all'intero organismo:
- piaghe da decubito;
- infezioni polmonari;
- infezioni vescicali;
- infezioni delle vene delle gambe.

L'intervento per la frattura di femore dipende dal tipo di danno, dall'età e dalle condizioni del paziente: nel caso dell'anziano, ad esempio, spesso sono presenti comorbidità che possono rallentare i tempi con cui l'ortopedico vorrebbe suggerire l'intervento per femore rotto o addirittura impedire che si possa procedere all'operazione. 
In linea generale esistono diversi approcci che possono essere proposti e che includono:
- osteosintesi del femore (ovvero inserimento di placche, viti o chiodi). É il trattamento normalmente indicato per i pazienti giovani;
- impianto di una protesi;
- fissazione esterna;
- osteoinduzione veicolata da viti.
L'operazione al femore ha l'obiettivo di cercare di rimettere in piedi quanto prima il paziente. La gestione di un paziente si articola di diverse fasi:
A.    Fase preospedaliera;
B.    Gestione nel dipartimento di emergenza (esami strumentali e di laboratorio oltre alla visita ortopedica servono ai medici per capire il tipo di danno e se l'intervento al femore è necessario ed è fattibile);
C.   Fase preoperatoria (prima di procedere all'intervento al paziente viene effettuato un controllo completo per valutare la possibilità di tollerare un'anestesia oltre che le comorbidità da tenere presenti);
D.   Fase operatoria (l'équipe cerca di proporre l'intervento con invasività minore);
E.    Fase post-operatioria;
F.    Gestione delle post-acuzie:
G.   Elementi di valutazione del processo e risultato.

- Tipi di intervento delle fratture del femore
Fratture intracapsulari (ovvero fratture della testa e del collo)
Nel caso di esclusiva rottura della testa il chirurgo ortopedico può procedere all'intervento fissandola o sostituendola con una placca. Nei giovani la prima scelta è l’osteosintesi del femore. Se l'intervento per frattura del femore riguarda danni intracapsulari lo specialista può decidere di fissare la frattura con viti o con placche. Le viti permettono una invasività minore ma possono essere applicate entro massimo 12 ore dal trauma che non deve essere scomposto. Rispetto alla protesi, tuttavia, per almeno un mese dall'operazione al femore non si può caricare sull'arto leso.
Se la frattura è di natura scomposta e affligge un paziente giovane, normalmente si tenta la riduzione, per riallineare la frattura attraverso una grande incisione che verrà successivamente fissata con viti.
Nei pazienti più anziani che devono subire un intervento a un femore con frattura scomposta, vi è una probabilità alta che la testa vada incontro a necrosi. Normalmente si propone la sostituzione quindi con una protesi.
Attualmente esiste anche un altro metodo principalmente indicato  per le fratture sottocapitate, distali del femore o per osteonecrosi in cui si coniuga l'azione meccanica delle viti a quella rigenerativa di particolari sostanze osteoconduttive, osteoinduttive, cementi o farmaci per curare l'osso. Il metodo si chiama SOIB e può essere proposto negli interventi per femore rotto di anziani e giovani. Soib è una vite canulata e forata che viene introdotta nell'osso con una specifica sonda attraverso un piccolo accesso percutaneo di circa 3 cm. Attraverso le forature è inoltre possibile rilasciare nel tessuto osseo sostanze utili per promuovere la rigenerazione ossea o la riparazione del danno. Le viti sono dotate anche di un tappo interno, chiamato plug, che conferisce una maggiore resistenza alla vite e contemporaneamente lascia pervio il canale per eventuali successive re-iniezioni di sostanze.
Fratture pertrocanteriche
La maggior parte delle operazioni del femore per fratture pertrocanteriche sono gestite con un chiodo endomidollare, che viene direttamente collocato nel canale midollare dell'osso tramite un'apertura effettuata sul grande trocantere.
Frattura sottotrocanterica
Per questo tipo di danno normalmente si usa un lungo chiodo endomidollare con una grossa vite o con placche e viti. Di norma questi traumi sono i più complessi e più instabili e molto spesso è necessario gestirli con un intervento di riduzione anatomica dei frammenti di frattura e la sintesi con grosse placche di metallo e viti.

- Fratture del femore non operabili
L'intervento chirurgico per traumi muscolo-scheletrici dovrebbe essere proposto entro le 48 dall'evento stesso: in alcuni casi tuttavia un femore rotto non risulta operabile, ad esempio per problemi di natura internistica. Bisogna tuttavia sottolineare come i progressi in campo anestesiologico e metodiche sempre meno invasive abbiamo permesso l'accesso alle sale operatorie ad anziani anche di 90 anni. Quando tuttavia le condizioni non lo permettono il paziente viene immobilizzato (gessatura, trazione) ma le complicanze per la salute legate alla frattura del femore nell'anziano non operabile sono maggiori rispetto a chi viene operato e vanno dalle piaghe di decubito a infezioni di diversi organi.
 

Riabilitazione dopo frattura del femore


In seguito ad un frattura del femore la riabilitazione assume un'importanza centrale per cercare di ridurre al minimo le possibili complicanze legate all'intervento e per garantire al paziente di tornare a camminare. I pazienti devono iniziare a seguire i suggerimenti dei diversi esperti fin da subito:
•    nella prima settimana si suggeriscono esercizi di respirazione e ripetuti cambiamenti della postura;
•    nelle due settimane successive si inizia a lavorare sulla camminata, con esercizi anche in acqua e con il tapis roulant o cyclette per rinforzare il tono muscolare.
La riabilitazione di un femore rotto prosegue poi dimettendo il paziente solo se le condizioni di salute lo permettono: diversamente viene seguito in un reparto di lunga degenza.
Oltre alla riabilitazione il paziente può aver bisogno di supporto farmacologico, normalmente antitrombotici orali o sottocute e raramente antibiotici a lungo termine. Nella riabilitazione dopo frattura del femore viene spesso consigliato anche l'uso di calze contenitive. Il paziente, anche se inviato a casa, continuerà a frequentare un centro riabilitativo per eseguire, con la supervisione di fisioterapisti, la ginnastica per la riabilitazione. La frattura del femore sarà anche controllata ripetutamente dal chirurgo per valutare la ferita, rimuovere  i punti di sutura e seguire il processo di guarigione con esami strumentali quali i raggi X.
Riuscire a riguadagnare tutta la mobilità pre-intervento dipende molto dal singolo caso, e in generale negli anziani solo un 40% riesce a ripristinare una deambulazione come prima del trauma.

- Frattura del femore: tempi di recupero
In base ai diversi fattori, tra cui l'età, la salute generale e il tipo di frattura, la riabilitazione può impegnare il paziente anche per un anno prima di poter tornare a tutte le attività quotidiane. In linea generale si può dire che a parità di tipo di rottura del femore i tempi di recupero sono normalmente minori nei giovani rispetto agli anziani. 
Affinché la riabilitazione porti a dei risultati nel minor tempo possibile è necessario impegnarsi a fondo negli esercizi di riabilitazione assistita che prevedono:
•    potenziamento muscolare; 
•    esercizi di stretching;
•    potenziamento della coordinazione; 
•    controllo attivo del capo e del tronco;
•    scambi dalla posizione seduta a quella eretta.
É inoltre importante, oltre all'impegno, non avere fretta: i tempi di recupero di una frattura del femore possono essere lunghi ed è necessaria pazienza e costanza.

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