Benché la
riparazione della valvola mitrale sia da preferire, rimane un’operazione tecnicamente difficile da eseguire. La riparazione della valvola mitralica è un vero e proprio
intervento ‘sartoriale’, ossia il chirurgo tramite un processo di ‘taglia e cuci’ riporta la valvola alla condizione anatomica di normalità.
I primi chirurgi a sperimentare la riparazione mitralica sono stati i
francesi, con il professor Carpentier, più di trent’anni or sono. A tutt’oggi la riparazione della valvola mitrale è una tecnica sedimentata e più del 95% delle valvole mitraliche si possono riparare.
Nei centri altamente specializzati,
oltre il 90% degli interventi sulla valvola mitralica ischemica sono effettuati attraverso metodiche riparative. Inoltre la riparabilità della valvola e l’adeguata esperienza chirurgica fanno modificare le probabilità di successo, soprattutto per le lesioni complesse.
I
vantaggi della riparazione della valvola mitrale rispetto alla sostituzione includono il miglioramento della sopravvivenza, la minore mortalità perioperatoria e la migliore preservazione della frazione di eiezione post-operatoria, come dimostrano diversi studi che sono stati pubblicati nell’ultimo decennio.
Inoltre una buona riparazione
dura tutta la vita, ossia ha una durata ottimale nel tempo. Un paziente dopo la riparazione della valvola mitrale può tornare a condurre una vita del tutto normale, anche a praticare sport. Viene però dispensato il consiglio di non ‘testare i propri limiti’, ossia di non sottoporsi a sforzi estremi.
La
durata di un intervento di riparazione della valvola mitralica comporta senz’altro diverse ore di lavoro per il cardiochirurgo ma non sono facilmente quantificabili perché molto dipende dall’entità del problema cardiaco.
Oggi sia nella sostituzione che nella riparazione della valvola mitralica si può applicare la
tecnica mininvasiva. La chirurgia della valvola mitrale rappresenta la più frequente applicazione nel campo dell’approccio mini invasivo. Con tale tecnica è possibile effettuare sia interventi conservativi, mantenendo la valvola nativa che la sostituzione mitralica con protesi biologica o meccanica.
Attraverso un piccolo taglio di circa 5 cm a livello dell’emitorace di destra si può accedere all’interno della cavità atriale sinistra e riparare o sostituire sotto visione diretta o mediante telecamere (chirurgia video-assistita) la valvola mitralica. L’alternativa è l’
apertura dello sterno che prende il nome di sternotomia longitudinale mediana. Quest’ultima tecnica, sebbene consolidata nel tempo, è comunque più invasiva.
L’approccio mini-invasivo può portare notevoli
vantaggi al paziente: minor trauma significa minor dolore, minori perdite di sangue, ridotto tempo di degenza post-operatorio e ritorno alle attività normali più velocemente. A tutt’oggi la riparazione della valvola mitralica avviene in mininvasiva.
Mitral clip
Nei casi in cui il soggetto sia estremamente fragile, e quindi non operabile (per esempio il soggetto molto anziano con diverse altre patologie associate che aumenterebbero il rischio operatorio) esistono degli
approcci ‘percutanei’ riservati per soggetti ad alto rischio.
In casi selezionati si può procedere con la
“Mitra Clip”, cioè la riparazione della valvola mitrale per via percutanea mediante l’applicazione di una o più clips sulla valvola mitrale. La nuova tecnica
MitraClip, una procedura transcatetere e percutanea (senza apertura del torace) consente di ridurre il rigurgito mitralico mediante posizionamento di una clip che diminuisce l’apertura della valvola. L’intervento viene eseguito in
anestesia generale attraverso la vena femorale destra; il paziente viene dimesso dopo 1 o 2 giorni.
La tecnica Neochord
Oggi tra gli interventi di più innovativi per la riparazione della valvola mitralica c’è la tecnica
Neochord, una metodica finalizzata alla
sostituzione delle corde tendinee, non più idonee, che nella valvola originaria sana mantengono stabili le cuspidi della mitrale. Grazie ad un apposito strumento, il cardiochirurgo procede alla applicazione delle nuove corde con un sistema simile alla macchina da cucire. Con un movimento esterno di apertura e chiusura il dispositivo crea un nodo sul lembo della mitrale. Le corde vengono fissate così da una estremità al lembo valvolare e dall’altra al muscolo e posizionate alla giusta lunghezza in modo da permettere il movimento valvolare corretto.
La riparazione si esegue
senza dover incidere in modo esteso lo sterno come accade nella pratica convenzionale: è sufficiente un piccolo taglio laterale del torace di appena 6 centimetri e da qui arrivare al muscolo cardiaco. Grazie alla tecnica Neochord la valvola mitrale viene rimessa in funzione “a cuor battente” evitando l’utilizzo dei macchinari per il controllo della CEC (Circolazione Extracorporea).
La tecnica, sviluppata da un team della Mayo Clinic di Rochester, nello Stato americano del Minnesota, è stata “assorbita” dai
centri GVM con maggiore concentrazione di interventi alla mitrale.
Cardioband
Un’altra metodica innovativa per trattare l’insufficienza mitralica è l’applicazione del
Cardioband. Tale procedura, che consiste in una anuloplastica diretta, viene eseguita per la
riparazione della valvola mitralica mal funzionante accedendo attraverso dei micropunti dalla vena femorale con un dispositivo.
Il trattamento chirurgico prevede l'
impiego di un device che evita di aprire il torace, di fermare il cuore, e quindi di ricorrere alla circolazione extracorporea, a differenza di quanto accade con la chirurgia tradizionale.
L'intervento con il sistema Cardioband si articola in
due fasi: nella prima il chirurgo procede all'inserimento del device per via percutanea dalla vena femorale. Nella seconda parte dell'operazione il dispositivo viene agganciato alla valvola, sulla quale si posiziona un anello che serve a ridimensionare quello mitralico. Per tutta la durata dell'intervento è attivo un costante monitoraggio radiografico e fluoroscopico. La metodica è all’avanguardia soprattutto in termini di vantaggio per i pazienti che non subiscono traumi né disagi post-operatori tipici della chirurgia a cielo aperto.
Il Cardioband è considerato dalla comunità scientifica una delle
tecniche più sicure ed efficaci per la riparazione della valvola mitralica, capace di ridurre il rigurgito mitrale e migliorare la qualità di vita dei pazienti.