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Intervento valvola mitralica

Gli interventi alla valvola mitralica: quali sono e cosa comportano?


Il trattamento della insufficienza mitralica è prevalentemente chirurgico. A tutt’oggi le linee guida prevedono che il soggetto affetto da insufficienza mitralica debba essere riferito al cardiochirurgo per correzione della patologia attraverso una operazione alla valvola mitralica, che può essere di sostituzione (con una valvola ex novo) o di riparazione della valvola natia.
L’operazione alla valvola mitralica del cuore si rende necessaria quando l’apparato valvolare non funziona più correttamente. Le linee guida internazionali della cardiochirurgia moderna raccomandano - dopo gli opportuni controlli e verifiche con lo specialista - di eseguire subito un’operazione chirurgica alla valvola mitralica senza aspettare che si manifestino i primi sintomi di insufficienza cardiaca o fibrillazione atriale.
Sempre più evidenze scientifiche dimostrano che l’intervento alla valvola mitrale è opportuno anche quando il soggetto sia asintomatico. Questo perché bisogna impedire alterazioni irreversibili del ventricolo sinistro o cronicizzazione della fibrillazione atriale. Ciò è particolarmente vero in quei casi in cui la valvola mitralica si possa riparare. Nei pazienti asintomatici con una funzione ventricolare normale bisogna considerare anche altri parametri che possono giustificare l’indicazione quali ad esempio la fibrillazione atriale, che comunemente si associa ad insufficienza mitralica, e che si è dimostrata un ulteriore fattore determinante sulla sopravvivenza e sulla funzione cardiaca, ed ancora come un utile indicatore di progressione della malattia.
Generalmente un intervento alla valvola mitralica non ha rischi. Anzi tende ad essere più sicuro rispetto al passato. I rischi operatori sono molto personalizzati, dipendono non solo dalla malattia del cuore ma da come si presenta il paziente al momento dell’intervento, in particolare dalla concomitanza di altre patologie di natura cerebrale, respiratoria o renale.
L’operazione alla valvola mitralica ha in molti casi una componente soggettiva di paura ma oggi  si tratta di una procedura sicura. La possibilità di prevedere il tipo di intervento alla valvola mitralica, se di riparazione o sostituzione, condiziona anche la durata della operazione chirurgica.
La durata di un intervento di riparazione della valvola mitralica, così come quello di sostituzione, non ha tempi standard: non si può quantificare, in quanto dipende dalle condizioni del paziente e da eventuali patologie concomitanti a quella da trattare.
In caso di intervento rapido alla valvola mitralica i cardiochirurghi possono inoltre  ricorrere più facilmente a tecniche mini-invasive che riducono i rischi post operatori, consentendo un recupero più veloce del paziente, migliorando la qualità della sua vita e riducendo anche l’impatto estetico dell’operazione, rispetto alla chirurgia tradizionale.
 
I pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico alla valvola mitralica in tempi brevi, infatti, mostrano una migliore sopravvivenza a lungo termine rispetto a quelli in cui l’intervento era rimandato anche solo di qualche mese. Non solo. Hanno ottime possibilità di conservare la propria valvola e tornare ad una vita normale.
 

Rischi di un intervento alla valvola mitralica


A tutt’oggi l’intervento chirurgico della valvola mitralica presenta rischi procedurali estremamente contenuti. Se la patologia viene presa per tempo e riferita al cardiochirurgo precocemente, l’operazione alla valvola mitralica comporta rischi di mortalità vicini (ma non uguale) allo zero per cento. 

Tuttavia, per definizione, in chirurgia, il rischio benefico di un intervento è sempre a vantaggio del beneficio. E’ doveroso sottolineare come una chirurgia (di qualsiasi tipo) a rischio zero non esiste. Dopo un intervento di sostituzione della valvola mitralica, i rischi sono possibili complicanze nel post-operatorio specialmente nei soggetti anziani quali problematiche neurologiche (attacchi ischemici transitori / ictus ischemici), insufficienza respiratoria o renale, fibrillazione atriale. Molte di queste complicanze sono però reversibili. In linea di massima nei soggetti che hanno subito un’operazione di riparazione alla valvola mitralica i rischi post-operatori sono più bassi rispetto a quelli che affrontano la sostituzione della valvola stessa.
 

Sostituzione della valvola mitralica


In quei pochi casi in cui la valvola mitralica non possa essere riparata, allora la alternativa è la sostituzione. Non ci sono particolari rischi nella sostituzione della valvola mitralica. Va precisato tuttavia che l’intervento di sostituzione della valvola mitralica è più gravoso per il paziente, in quanto la protesi è sempre un ‘corpo estraneo’. La valvola nativa danneggiata viene asportata (a volte si tenta di preservare per motivi tecnici la porzione posteriore) e una protesi biologica o meccanica viene impiantata.

Intuitivamente la valvola biologica è fatta da materiale animale (porcino / bovino) mentre la protesi meccanica da materiale quale carbonio. La protesi biologica è in genere consigliata nei soggetti al di sopra dei 60-65 anni: questo perché’ inevitabilmente va in contro a degenerazione.

La durata di una valvola in sostituzione della valvola mitralica nel post operatorio è variabile: vale il concetto che più giovane è il soggetto, più veloce è la degenerazione calcifica della valvola biologica (il soggetto giovane ha un metabolismo del calcio più attivo). La valvola meccanica dura invece tutta la vita. Il punto debole delle protesi meccaniche risiede nel fatto che il paziente deve assumere farmaci anticoagulanti per tutta la vita, in quanto le protesi meccaniche tendono a formare stratificazioni di coaguli se il paziente non è opportunamente scoagulato.

L’intervento di sostituzione della valvola mitralica avviene anche a causa di stenosi. Condizione patologica in cui i lembi della valvola sono molto danneggiati da rendere difficile e poco efficace la riparazione. A tale opzione chirurgia si ricorre quando, a causa di una patologia reumatica, la valvola mitrale risulta tanto compromessa da dover essere sostituita con una protesi valvolare artificiale.

Esistono anche casi in cui, nonostante l’intervento di sostituzione, la valvola mitralica a distanza di anni presenti ancora anomalie ed è quindi necessario operare una seconda volta. Sono quindi necessari i re interventi, nuovi interventi in particolare destinati al trattamento delle patologie valvolari, come linsufficienza mitralica in pazienti operati in precedenza e  per i quali la chirurgia mininvasiva viene ritenuta più adatta rispetto ad una procedura di chirurgia tradizionale. Con gli approcci infatti che escludono l’incisione del torace e quindi l’apertura dello sterno, aumenta la possibilità di ridurre le complicanze post operatorie e di ottenere migliori risultati.

Alcuni centri altamente specializzati, come le Cardiochirurgie di GVM Care & Research, hanno introdotto una nuova tecnica mininvasiva per i re interventi sulla valvola mitrale con l’utilizzo del dispositivo Endoclamp. Si ricorre a questa tecnica molto complessa di chirurgia mininvasiva sia in un intervento di sostituzione della valvola mitralica che di riparazione.

L’intervento per la sostituzione della valvola mitralica evita l’apertura del torace. Al contrario attraverso la arteria femorale viene inserito un dispositivo e posizionato con guida ecografica in aorta ascendente. Alla estremità del dispositivo c’è un palloncino che viene gonfiato quando il paziente è in circolazione extracorporea per occludere temporaneamente l’aorta, fermare il cuore e consentire l’apertura delle cavità cardiache.

Normalmente si fanno lunghi interventi rischiosi per riaprire tessuti precedentemente danneggiati dalla chirurgia invasiva. Con questa procedura invece l’intervento è molto più breve e con minori traumi post operatori.
 

Riparazione valvola mitralica


Benché la riparazione della valvola mitrale sia da preferire, rimane un’operazione tecnicamente difficile da eseguire. La riparazione della valvola mitralica è un vero e proprio intervento ‘sartoriale’, ossia il chirurgo tramite un processo di ‘taglia e cuci’ riporta la valvola alla condizione anatomica di normalità.

I primi chirurgi a sperimentare la riparazione mitralica sono stati i francesi con il professor Carpentier, più di trent’anni or sono. A tutt’oggi la riparazione della valvola mitrale è una tecnica sedimentata e più del 95% delle valvole mitraliche si possono riparare. Nei centri altamente specializzati, oltre il 90% degli interventi sulla valvola mitralica ischemica sono effettuati attraverso metodiche riparative. Inoltre la riparabilità della valvola e l’adeguata esperienza chirurgica fanno modificare le probabilità di successo, soprattutto per le lesioni complesse. I vantaggi della riparazione della valvola mitrale rispetto alla sostituzione includono il miglioramento della sopravvivenza, la minore mortalità perioperatoria e la migliore preservazione della frazione di eiezione post-operatoria, come dimostrano diversi studi che sono stati pubblicati nell’ultimo decennio.

Inoltre una buona riparazione dura tutta la vita, ossia ha una durata ottimale nel tempo. Un paziente dopo la riparazione della valvola mitrale può tornare a condurre una vita del tutto normale, anche a praticare sport. Viene però dispensato il consiglio di non ‘testare i propri limiti’, ossia di non sottoporsi a sforzi estremi.

La durata di un intervento di riparazione della valvola mitralica comporta senz’altro diverse ore di lavoro per il cardiochirurgo ma non sono facilmente quantificabili perché molto dipende dall’entità del problema cardiaco.

Oggi sia nella sostituzione che nella riparazione della valvola mitralica si può applicare la tecnica mininvasiva. La chirurgia della valvola mitrale rappresenta la più frequente applicazione nel campo dell’approccio mini invasivo. Con tale tecnica è possibile effettuare sia interventi conservativi, mantenendo la valvola nativa che la sostituzione mitralica con protesi biologica o meccanica.

Attraverso un piccolo taglio di circa 5 cm a livello dell’emitorace di destra si può accedere all’interno della cavità atriale sinistra e riparare o sostituire sotto visione diretta o mediante telecamere (chirurgia video-assistita) la valvola mitralica. L’alternativa è l’apertura dello sterno che prende il nome di sternotomia longitudinale mediana. Quest’ultima tecnica, sebbene consolidata nel tempo, è comunque più invasiva.  L’approccio mini-invasivo può portare notevoli vantaggi al paziente: minor trauma significa minor dolore, minori perdite di sangue, ridotto tempo di degenza post-operatorio e ritorno alle attività normali più velocemente. A tutt’oggi la riparazione della valvola mitralica avviene in mininvasiva.


Mitral clip


Nei casi in cui il soggetto sia estremamente fragile, e quindi non operabile (per esempio il soggetto molto anziano con diverse altre patologie associate che aumenterebbero il rischio operatorio) esistono degli approcci ‘percutanei’ riservati per soggetti ad alto rischio. In casi selezionati si può procedere con la “Mitral Clip”, cioè la riparazione della valvola mitrale per via percutanea mediante l’applicazione di una o più clips sulla valvola mitrale. La nuova tecnica MitraClip, una procedura transcatetere e percutanea (senza apertura del torace) consente di ridurre il rigurgito mitralico mediante posizionamento di una clip che diminuisce l’apertura della valvola. L’intervento viene eseguito in anestesia generale attraverso la vena femorale destra; il paziente viene dimesso dopo 1 o 2 giorni.
 

La tecnica Neochord


Oggi tra gli interventi di più innovativi per la riparazione della valvola mitralica c’è la tecnica Neochord, una metodica finalizzata alla sostituzione delle corde tendinee, non più idonee, che nella valvola originaria sana mantengono stabili le cuspidi della mitrale. Grazie ad un apposito strumento, il cardiochirurgo procede alla applicazione delle nuove corde con un sistema simile alla macchina da cucire. Con un movimento esterno di apertura e chiusura il dispositivo crea un nodo sul lembo della mitrale.  Le corde vengono fissate così da una estremità al lembo valvolare e dall’altra al muscolo e posizionate alla giusta lunghezza in modo da permettere il movimento valvolare corretto.

La riparazione si esegue senza dover incidere in modo esteso lo sterno come accade nella pratica convenzionale: è sufficiente un piccolo taglio laterale del torace di appena 6 centimetri e da qui arrivare al muscolo cardiaco. Grazie alla tecnica Neochord la valvola mitrale viene rimessa in funzione “a cuor battente” evitando l’utilizzo dei macchinari per il controllo della CEC (Circolazione Extracorporea).

La tecnica, sviluppata da un team della Mayo Clinic di Rochester, nello Stato americano del Minnesota, è stata “assorbita” dai centri GVM con maggiore concentrazione di interventi alla mitrale.
 

Cardioband


Un’altra metodica innovativa per trattare l’insufficienza mitralica è l’applicazione del Cardioband. Tale procedura, che consiste in una anuloplastica diretta, viene eseguita per la riparazione della valvola mitralica mal funzionante accedendo attraverso dei micropunti dalla vena femorale con un dispositivo.

Il trattamento chirurgico prevede l'impiego di un device che evita di aprire il torace, di fermare il cuore, e quindi di ricorrere alla circolazione extracorporea, a differenza di quanto accade con la chirurgia tradizionale.

L'intervento con il sistema Cardioband si articola in due fasi: nella prima il chirurgo procede all'inserimento del device per via percutanea dalla vena femorale. Nella seconda parte dell'operazione il dispositivo viene agganciato alla valvola, sulla quale si posiziona un anello che serve a ridimensionare quello mitralico. Per tutta la durata dell'intervento è attivo un costante monitoraggio radiografico e fluoroscopico. La metodica è all’avanguardia soprattutto in termini di vantaggio per i pazienti che non subiscono traumi né disagi post-operatori tipici della chirurgia a cielo aperto.

Il Cardioband è considerato dalla comunità scientifica una delle tecniche più sicure ed efficaci per la riparazione della valvola mitralica, capace di ridurre il rigurgito mitrale e migliorare la qualità di vita dei pazienti.

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