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Insufficienza mitralica

Che cos'è l'insufficienza mitralica ?



L’insufficienza della valvola mitralica è una patologia cardiaca che interessa la valvola mitrale, una delle quattro valvole situate all’interno del cuore. La sua funzione è quella di regolare il passaggio di sangue fra l’atrio ed il ventricolo sinistro. Per comprendere meglio in che cosa consiste l’insufficienza della mitrale è opportuno fare un breve cenno alla struttura di questa valvola, affascinante altresì complessa.

La valvola mitrale è formata da due lembi, uno posteriore (più grosso) ed uno anteriore. I lembi sono attaccati ad una base (anello mitralico) ed i margini liberi dei lembi sono sottesi dalle corde tendinee che a loro volta sono attaccate ad i muscoli papillari che la ancorano all’interno del ventricolo. La forma ricorda quella di un paracadute oppure quella di un cappello vescovile, la cosiddetta mitra papale da cui appunto la valvola mitrale prende il nome.

In condizioni fisiologiche il sangue defluisce dall’atrio al ventricolo sinistro grazie all’apertura della valvola mitralica (fase diastolica di riempimento del ventricolo). Al contrario, durante la fase sistolica quando il ventricolo si contrae e si svuota, la mitrale si chiude prontamente, impedendo un reflusso di sangue dal ventricolo all’atrio di sinistra. Questo processo di apertura-chiusura sembra semplice, in realtà è il frutto di un fine e coordinato meccanismo elettrico, idraulico ed anatomico.

Quando invece la valvola mitralica non si chiude bene durante la fase di svuotamento del ventricolo sinistro, allora parte del sangue refluisce verso l’atrio di sinistra. Si parla dunque di insufficienza della valvola mitrale.

L’insufficienza mitralica è una patologia molto frequente che può verificarsi a qualsiasi età. Dopo la stenosi aortica, la insufficienza della valvola mitrale è la seconda più frequente patologia valvolare riscontrata nei Paesi occidentali, rappresentando, secondo recenti stime europee, circa un terzo dei vizi valvolari acquisiti che interessano le cavità sinistre del cuore.
Quando la valvola mitralica si restringe, rallentando ed impedendo dunque il passaggio di sangue verso il ventricolo di sinistra, si parla di stenosi mitralica. 

La stenosi mitralica era molto più frequente nel passato, quando la disponibilità degli antibiotici era minore. Infezioni da streptococco portavano a processi reumatici che provocavano degenerazione della valvola: i lembi si ispessivano e diventavano ipomobili, rallentando il deflusso del sangue verso il ventricolo. A tutt’oggi la stenosi mitralica è una malattia rara nel mondo occidentale, più frequente nei paesi in via di sviluppo.

In altri casi degenerazioni calcifiche (depositi di calcio) a livello della valvola mitrale possono portare ad un quadro di stenosi mitralica. Questo quadro è un po’ più frequente nei soggetti con alterato metabolismo del calcio o con insufficienza renale.

Nell’ampio spettro di valvulopatie, l’insufficienza mitralica registra ogni anno 250.000 nuovi casi in Europa, seguita dalla stenosi mitralica e dal prolasso della valvola mitrale. Anche se con sintomi e manifestazioni differenti, tutte queste patologie causano un’alterazione del flusso del sangue durante le contrazioni del cuore, per via della chiusura difettosa della valvola, situata tra l’atrio e il ventricolo sinistro.

Nonostante l’ampia incidenza, le patologie della valvola mitrale sono sempre più spesso sottovalutate e i pazienti generalmente arrivano in ritardo dal chirurgo. Questo accade perché le problematiche legate alla valvola mitrale non vengono riconosciute per tempo. I sintomi spesso sono misconosciuti e non vengono riferiti alla mitrale.

 

L'insufficienza mitralica lieve/severa/moderata


A seconda del quadro di gravità l’insufficienza mitralica può essere così classificata in lieve, moderata e severa.

L’insufficienza mitralica lieve è generalmente asintomatica. Molto spesso può essere una entità benigna che non evolve ulteriormente. Tuttavia, anche in caso di lieve insufficienza mitralica è necessario sottoporsi comunque a controlli regolari.

Bisogna distinguere l’insufficienza mitralica lieve dal prolasso mitralico. Il prolasso mitralico è una condizione parafisiologica, il più delle volte non si associa ad insufficienza mitralica e non evolve in quadri peggiorativi. Va comunque praticata la profilassi dell’infezione batterica in caso di interventi invasivi oppure odontoiatrici.

Il quadro clinico in genere dovrebbe invece destare allarme se si passa da insufficienza mitralica lieve a moderata.  L’insufficienza mitralica moderata può causare sintomi, come le palpitazioni cardiache (battiti anomali del cuore).

Infine, si parla di insufficienza mitralica severa quando è causata dall’ allungamento o dalla rottura delle corde tendinee o ancora dalla rottura dei muscoli papillari in conseguenza, ad esempio, di un infarto miocardico acuto. L’insufficienza valvolare mitralica severa determina un sovraccarico di volume del ventricolo sinistro, che si dilata e si ipertrofizza ed il rigurgito mitralico determina anche una progressiva dilatazione atriale.

I pazienti con questo disturbo hanno pertanto una ridotta capacità cardiaca che può portare anche allo scompenso. La rottura di corde, molto frequente nei pazienti con insufficienza fibroelastica è responsabile dell’insorgenza acuta di insufficienza mitralica in pazienti precedentemente asintomatici, o dell’aggravamento repentino nei pazienti con prolasso noto della valvola mitrale.
 
L’insufficienza della valvola mitralica severa è il più delle volte sintomatica, e all’esame obiettivo con il fonendoscopio è facile udire il cosiddetto rumore di soffio, segno di severità.
Un ulteriore livello di classificazione è quella di dividere l’insufficienza mitralica in ‘organica’ e ‘funzionale’. L’insufficienza organica è tale perché’ una delle componenti della mitralica viene alterata (per esempio quando i lembi sono troppo elastici come nella valvola Barlow). In quella funzionale (o secondaria) la valvola mitralica non è anatomicamente alterata (ossia non vi sono alterazioni dei singoli componenti), ma cause come la dilatazione idiopatica (genetica) o a seguito di cardiopatia ischemica del ventricolo determina l’insufficienza stessa. Una altra causa di insufficienza mitralica.

Un altro livello di classificazione è quello di dividere l’insufficienza della mitrale in acuta e cronica. Come si può intuire, l’insufficienza mitralica acuta è a seguito di una alterazione improvvisa della valvola stessa (esempio: la rottura di una corda tendinea per lassità del collagene o a seguito di infarto del miocardio). E’ acuta perché’ ‘all’improvviso’ una ingente quantità di sangue refluisce all’interno dell’atrio durante la fase di contrazione ventricolare.

Al contrario, l’insufficienza della valvola mitrale cronica è causata da una alterazione nel tempo della valvola stessa.  Per esempio molto spesso è data da riduzione cronica dell’apporto di sangue al ventricolo, quindi da dilatazione ventricolare e conseguenza insufficienza cronica.  L’insufficienza mitralica cronica, invece è più insidiosa perché’ si sviluppa nel tempo.

Il terzo livello di classificazione si riferisce alle cause dell’insufficienza mitralica. Si parlerà dunque di insufficienza mitralica ischemica per esempio, o post-endocarditica. Quest’ultima avviene a seguito di endocardite il più delle volte batterica. L’endocardite batterica è infatti una temibile infezione del cuore che il più delle volte coinvolge le valvole provocando alterazioni strutturali delle stesse.

 

I sintomi dell'insufficienza mitralica


Per riconoscere l’alterazione del regolare funzionamento della valvola mitrale i sintomi da ricercare sono i seguenti:  
Guardando alle fasi della patologia, possiamo dettagliare che:

L’insufficienza mitralica lieve non dà sintomi. Con il tempo e con la progressiva alterazione della valvola mitralica, i sintomi che il paziente incomincerà a sentire saranno riconducibili a: vero e proprio affanno, prima a seguito di sforzi medi come camminare leggermente in salita, poi per sforzi sempre a carico minore, come camminare in piano.

Quando è acuta, l’insufficienza mitralica ha i sintomi seguenti: fame d’aria, affanno improvviso, e in casi più gravi edema polmonare e scompenso cardiaco acuto. In alcuni casi, specialmente nei soggetti giovani, l’insufficienza della valvola mitrale potrebbe essere tollerata per un certo periodo di tempo, ma è sempre è comunque una urgenza medico-chirurgica. 

Quando viene tralasciata nel tempo il paziente arriverà a percepire l’insufficienza mitralica con sintomi di affanno anche a riposo. Ciò avviene molto spesso perché la disfunzione ventricolare sinistra si riflette anche sul ventricolo destro causando conseguenzialmente insufficienza della valvola tricuspide. Quest’ultima valvola è l’equivalente della valvola mitrale presente però all’interno del ventricolo destro. Si parla, cioè, di ‘tricuspidalizzazione’: ossia la patologia mitralica inveterata e tralasciata per troppo tempo causa alterazioni a livello della valvola tricuspide e delle sezioni destre del cuore. In questi casi il paziente manifesterà edemi declivi (gambe gonfie), o segni di turgore delle vene giugulari nel collo, fino al vero e proprio scompenso cardiaco destro. 

Molto comunemente l’insufficienza mitralica determina fibrillazione atriale, che se tralasciata diventa cronica. E’ opportuna quindi una diagnosi e trattamento della insufficienza mitralica prima che la fibrillazione atriale diventi irreversibile.

Sui sintomi della insufficienza mitralica incidono una serie di fattori: la rapidità con cui si sviluppa la patologia, la presenza di una patologia valvolare, miocardica o coronarica, l’entità del rigurgito, quindi il tipo di insufficienza mitralica (lieve o severa) e il livello di pressione polmonare, determinata dal lavoro eccessivo del ventricolo.

Dato che la patologia valvolare all’inizio è asintomatica, è consigliato sottoporsi a controlli specifici, come l’ecocardiografia, l’esame diagnostico principale che permette la visualizzazione morfologica dell’apparato valvolare e delle camere cardiache, durante tutto il ciclo cardiaco, e quindi ci consente di valutarne lo stato e la funzionalità.

 

Le cause dell'insufficienza mitralica


Le cause di insufficienza mitralica sono certamente diverse. Se si verifica nei soggetti giovani, allora la causa di insufficienza è dovuta alla lassità del tessuto connettivo elastico della valvola (valvola di Barlow); tale lassità o ridondanza del tessuto determina un abnorme allungamento della corde tendinee e dei lembi valvolari che determinano una cattiva ‘tenuta’ e chiusura della valvola.

Negli anziani invece si parla di degenerazione fibro-elastica: in questa circostanza vi è un assottigliamento dei lembi e delle corde che ne determinano il mal-funzionamento.

Vi sono, ovviamente, altre cause di insufficienza mitralica. La cardiopatia ischemica, infatti, può determinare insufficienza. E ciò avviene mediante due meccanismi principali. Un infarto del miocardio (tessuto del cuore) può determinare la rottura dei muscoli a cui sono attaccate le corde tendinee, così da divenire causa dell'insufficienza della valvola mitralica. Oppure, nel tempo, il ventricolo, a seguito di ischemia cronica (riduzione dell’apporto del flusso di sangue al ventricolo) può dilatarsi. Tale dilatazione porta ad un ‘allungamento’ dell’anulus mitralico e quindi ad una mancata coaptazione dei lembi mitralici. Quest’ultimo quadro molto frequente specialmente nei soggetti anziani prende il nome di insufficienza mitralica funzionale.

L’ischemia miocardica può essere causa di insufficienza mitralica sia acuta che cronica per rottura o disfunzione di un muscolo papillare. Anche l’endocardite batterica può essere responsabile di insufficienza valvolare, sia mediante perforazione che lacerazione delle cuspidi.

Alcune cardiomiopatie primitive, come ad esempio la cardiomiopatia dilatativa o la cardiomiopatia ipertrofica possono provocare insufficienza mitralica poichè lo stiramento dell’apparato sottovalvolare può portare ad una imperfetta coaptazione dei lembi o ad un prolasso degli stessi nella cavità atriale durante la fase sistolica.
 

Diagnosi di insufficienza mitralica


Il cardiologo si accorge dell’alterazione della valvola anche con una semplice visita eseguita con lo stetoscopio. Per un approfondimento diagnostico, l'ecocardiografia è di sicuro lo strumento più indicato per individuare l’anomalia e valutare nello stesso tempo la sua entità.
 
L’elettrocardiogramma nell’insufficienza mitralica è spesso nei limiti della norma. Per una diagnosi precisa infatti si ricorre alla Ecocardiografia che rappresenta l’esame diagnostico principale per confermare la presenza di insufficienza mitralica. L’esame consente infatti la visualizzazione morfologica dell’apparato valvolare e delle camere cardiache, durante tutto il ciclo cardiaco, e quindi permette di valutarne lo stato e la funzionalità. Eseguita in prima istanza per via transtoracica è in grado di chiarire l’etiologia del rigurgito, mentre integrata con le metodiche doppler consente di quantificarlo.

Può essere utile anche la radiografia del torace, in cui la morfologia e la volumetria cardiaca appaiono alterate per la dilatazione delle camere sinistre nei casi di insufficienza di grado significativo.

La diagnosi precoce è fondamentale per indirizzare il paziente e dare eventuali indicazioni di un intervento chirurgico. A tal proposito va detto che un intervento eseguito in maniera tempestiva, in un paziente che può recuperare in tempi ridotti la propria autonomia, è senza dubbio la soluzione ideale. Esistono studi scientifici recenti che hanno dimostrato quanto sia importante eseguire in tempi rapidi, dopo gli opportuni controlli e le giuste verifiche con lo specialista, un’operazione chirurgica per riparare la valvola mitrale, senza aspettare che si manifestino i primi sintomi di insufficienza cardiaca o fibrillazione atriale.

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