Nevralgia del trigemino

Una persona su 25.000 ha a che fare con un dolore di tipo cronico, acutissimo, non facilmente prevedibile, in alcuni casi bruciante, che interessa una parte molto importante del corpo umano: la testa e in particolare il volto.
Il nervo trigemino innerva buona parte della testa, compresi i muscoli adibiti alla masticazione e infiammandosi provoca dolore colpendo spesso un solo lato del capo, ma può estendersi a entrambi.

Il trigemino è il quinto nervo fra quelli cranici, in tutto sono 12 e si presentano a coppie ovvero uno a destra e uno a sinistra. Ha la funzione principale di trasmettere al cervello le informazioni percepite dal volto.
Il suo nome deriva da una particolare caratteristica, in quanto si ramificano tre nervi dal trigemino:

  • il nervo oftalmico (V1), il più piccolo, che arriva all’occhio, alla fronte e al naso;
  • il nervo mascellare (V2), che parte dal lato del naso e coinvolge la meninge cranica, l’area sottostante l’occhio e l’arcata dentaria superiore;
  • il nervo mandibolare (V3), che arriva alla mandibola e risulta anch’esso confinante con le radici dei denti.
Questi 3 rami o branche si riuniscono in un ganglio semilunare chiamato ganglio di Gasser. Il nervo trigemino ha inoltre una doppia radice: la più grande è quella sensitiva, che, innervando cute del volto, parte del cuoio capelluto, i seni frontali, le palpebre e le congiuntive, la cornea le labbra, le guance, l’orecchio esterno, le mucose buccale e nasale, il mento, il palato e l’arcata dentaria con la gengiva associata, gli consente di incidere sulla sensibilità del capo e del viso; la radice motoria, di dimensioni minori, influisce invece sui muscoli responsabili della masticazione e altre componenti muscolari prossime alla mandibola. È proprio la parte sensitiva ad essere connessa al dolore quando il nervo trigemino è infiammato.

L’infiammazione del trigemino porta sintomi che in genere coinvolgono soltanto un lato del volto, colpito da un dolore molto caratteristico e sensibilmente intenso, che ricorda delle scariche elettriche. Può presentarsi in autonomia, quindi senza un evento scatenante, ma è in realtà più frequente che si manifesti dopo che è stato toccato un punto preciso di viso, labbra o lingua: non a caso, tale zona viene chiamata trigger point o trigger zone. Questo può avvenire durante le attività più banali e naturali che si eseguono durante il giorno: masticare, bere, lavarsi i denti, radersi, ecc. Anche l’esposizione all’aria fredda o l’assunzione di bevande molto fredde o molto calde può fungere da stimolo per una crisi.

Il dolore può presentarsi con fitte veloci e reiterate (talvolta fino a un centinaio di volte in un solo giorno), di tipo trafittivo, in particolare nella zona della guancia in prossimità di mascella o naso. Data la natura ripetitiva del dolore trigeminale, la cui durata varia da pochi secondi a un paio di minuti, la nevralgia del trigemino può trasformarsi in un’esperienza altamente invalidante per la persona che ne soffre.

Non esiste un vero e proprio sintomo iniziale di nevralgia del trigemino, in quanto il dolore stesso si manifesta nell’immediato senza un particolare preavviso. Eventualmente, la persona può percepire prima del dolore vero e proprio una sorta di formicolio o una sensazione di intorpidimento al volto. Il dolore trigeminale è anche notevolmente subdolo, in quanto tende a scomparire da solo per un certo lasso di tempo, dando apparentemente tregua alla persona per poi ripresentarsi anche a distanza di mesi o anni.

In alcune persone la nevralgia del trigemino si presenta con ulteriori sintomi e complicanze che possono rendersi progressivamente sempre meno tollerabili, come:
  • dolore che si espande all’occhio e/o all’orecchio dell’area interessata;
  • dolore durante la masticazione;
  • acufene, ovvero il disturbo uditivo che provoca la percezione di rumori in assenza di qualunque suono esterno;
  • fotofobia, ossia intolleranza alla luce;
  • parestesia, cioè l’alterazione della sensibilità negli arti;
  • spasmi muscolari.
A lungo termine, tali sintomi possono perfino agevolare l’insorgere di forme depressive.

Nell’infiammazione del trigemino i sintomi non sono identificabili tramite esami dedicati: è proprio quel tipico dolore lancinante a essere dunque il principale segno di riconoscimento durante la diagnosi. Ma è necessario che il medico presti la massima attenzione a distinguere correttamente il manifestarsi di un altro disturbo da quello della nevralgia del trigemino. Ad esempio, oltre al dolore, una neuropatia del trigemino stesso può provocare anche un formicolio al viso e alterare la percezione dei sapori.

In altri casi, il dolore al viso potrebbe ricollegarsi a problematiche differenti, come patologie dei denti, dei seni paranasali o delle mascelle, nevralgia glossofaringea. Quest’ultima soprattutto è caratterizzata da una sintomatologia paragonabile a un’infiammazione nel trigemino, ma in altre aree del capo. In alcune ipotesi, al contrario, una patologia inizialmente individuata come patologia dei denti, nasconde in realtà una nevralgia trigeminale. Talvolta lo specialista in otorinolaringoiatria o in odontoiatria, nel ricercare la causa del fastidio o nel riscontrare un’assenza di cause legate a dolore a bocca, denti, naso, può richiedere una consulenza neurochirurgica, arrivando pertanto alla diagnosi precisa.

In sede di diagnosi, la risonanza magnetica si rende molto preziosa, poiché rende visibile il conflitto tra il nervo trigemino e (generalmente) un vaso sanguigno oppure (più raramente) una massa da cui viene compresso il nervo trigemino.

In base alla tipologia di dolore e all’origine di questa condizione, si può distinguere fra tre categorie di nevralgia trigeminale:
  • Tipo 1 (TN1): identifica la nevralgia del trigemino tipica. In questo caso, il dolore è quello caratteristico del disturbo, intermittente, imprevedibile e spesso intollerabile, che si presenta soprattutto durante le ore di veglia e tende ad aumentare nel corso del tempo. È definita idiopatica quando non se ne accerta una causa precisa;
  • Tipo 2 (TN2): la forma atipica. Provoca un dolore non più intervallato, ma continuo, talvolta accompagnato da una sensazione di bruciore. Rispetto alla TN1, è più difficile da trattare;
  • Tipo 3 (STN): nevralgia trigeminale sintomatica, conseguenza di un’altra patologia.

La nevralgia del trigemino può essere legata a diverse cause, di cui la più frequente – la cosiddetta tipica TN1 - è la compressione del nervo dovuta al posizionamento anomalo di un’arteria o qualche volta di una vena. Oltre al contatto reiterato è piuttosto la pulsazione del vaso a causare un deterioramento della guaina di mielina che fa da rivestimento al trigemino. Possono soffrirne persone di diverse fasce d’età, ma in genere colpisce quelle con più di 50 anni e prevalentemente di sesso femminile.
La nevralgia atipica o sintomatica trova cause più specifiche in alcune situazioni particolari.

Nevralgia facciale da stress

Nella nevralgia facciale da stress i sintomi sono quelli che caratterizzano una nevralgia del trigemino “classica”. Lo stress può agire negativamente su ogni lato del benessere, non solo dal punto di vista psichico ma anche da quello fisico: troppo spesso ci si dimentica che la mente si trova all’interno di un sistema composito, in cui ogni elemento influenza l’altro. L’infiammazione del trigemino può quindi manifestarsi in seguito a un carico di stress prolungato e intenso.
 

Nevralgia trigemino sclerosi multipla

Chi soffre di sclerosi multipla può sperimentare la nevralgia del trigemino come forma di dolore acuto, ma essa si manifesta nel 2-4% dei pazienti. In queste rare casistiche, la nevralgia trigeminale può perfino costituire il primo sintomo di sclerosi multipla, soprattutto nei soggetti giovani. Trattandosi di una condizione non molto frequente, è tuttora oggetto di studio, anche per quanto riguarda il trattamento.
 

Nevralgia trigemino freddo

Il proverbiale “colpo di freddo” può capitare a chiunque e non è affatto scontato che si manifesti una nevralgia facciale da freddo come conseguenza. Ma è una possibilità di cui tenere conto, proprio perché il trigemino è legato alla percezione del dolore nella regione della testa e del collo: se ci si espone al freddo, questo può stimolare le fibre legate al nervo e causare quindi la tipica manifestazione dolorosa.
 

Nevralgia post-erpetica al trigemino

I soggetti con oltre 60 anni d’età sono i più sensibili allo sviluppo del cosiddetto fuoco di Sant’Antonio, scientificamente noto come Herpes Zoster. È il virus della varicella a riattivarsi all’interno di un nervo sensitivo e a provocare un’eruzione cutanea con vescicole esattamente simili a quelle da varicella, ma solo in corrispondenza dell’area connessa a quel nervo. Quando il virus si diffonde attraverso le fibre di un ramo del trigemino, può presentarsi una delle complicanze più serie e anche più diffuse di questa patologia: la nevralgia post-erpetica al trigemino. Il dolore è in questo caso più costante e tende a non rispondere ai trattamenti. Caso ulteriormente serio si verifica quando il virus interessa il nervo oftalmico, in quanto può danneggiare la cornea.

Vi sono poi situazioni più rare, in cui la nevralgia del trigemino è dovuta alla presenza di un tumore (meningioma, neurinoma, etc.), la cui massa comprime il nervo, a una malformazione della connessione fra vene e arterie oppure a un aneurisma.

La terapia in caso di nevralgia del trigemino è essenzialmente farmacologica, ma in alcuni casi si richiede un intervento chirurgico. Proprio perché il paziente si trova a fronteggiare regolarmente queste fitte di dolore, i farmaci analgesici non riescono a dare sollievo. Possono invece essere d’aiuto farmaci anticonvulsionanti, miorilassanti e antidepressivi.

I farmaci anticonvulsionanti (carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina) poiché stabilizzano le membrane nervose (vengono infatti somministrati a chi soffre di epilessia) agiscono positivamente sul dolore neuropatico.
Gli antidepressivi possono essere efficaci sia sulla nevralgia del trigemino che sulla depressione che può svilupparsi in seguito ai sintomi più invalidanti.

Si può tentare la strada della terapia cortisonica per limitare l’infiammazione del nervo.
La persistenza del dolore può richiedere a sua volta di aumentare il numero dei trattamenti, innescando un circolo potenzialmente vizioso. Fortunatamente, nel 70% dei pazienti si registra una scomparsa completa del dolore grazie ai farmaci.

Nei casi in cui i dolori di grave entità persistono e i farmaci nulla possono contro la loro intensità oppure sono mal tollerati dal paziente, con effetti collaterali indesiderati piuttosto frequenti (trattandosi di farmaci molto pesanti) il medico può consigliare un intervento chirurgico, di decompressione microvascolare (procedura di Janetta) in base a quelle che sono le cause di infiammazione nel trigemino. In effetti, i pazienti che soffrono di nevralgia trigeminale tipica, resistenti oppure intolleranti ai farmaci, sono candidati ideali all’intervento di decompressione microvascolare.

Se ad esempio è un’arteria a trovarsi in una posizione anomala con relativa pressione sul nervo, è possibile procedere con una decompressione vascolare: il chirurgo esegue un piccolo foro nella zona posteriore del capo, dietro all’orrecchio (approccio retrosigmoideo), espone il nervo trigemino, lo separa dal vaso interessato, per poi inserire una specie di ammortizzatore (tessuto muscolare autologo o materiale sintetico) di piccole dimensioni fra esso e l’arteria, separandoli. L’intervento si esegue in anestesia generale e ha solitamente un successo immediato e durevole (più di 10-20 anni) nell’ 80% dei casi di nevralgia trigeminale tipica, ma è comunque da segnalare che nel 10% dei pazienti il dolore si ripresenta.
Se invece è un tumore a causare la compressione del nervo trigemino, la massa può a sua volta essere asportata.

I pazienti con una nevralgia atipica, con fastidi quali bruciore, intorpidimento del viso, dolore costante senza trigger point o un’età inferiore ai 40 anni, rispondono scarsamente alla chirurgia di decompressione microvascolare.

Vi sono infine casi in cui né i farmaci hanno successo, né è possibile procedere all’operazione chirurgica (per l’età avanzata del paziente oppure per rischi legati all’anestesia generale per la presenza di altre malattie). Si ricorre quindi agli interventi percutanei di tipo distruttivo, con lesione o interruzione di una parte del nervo. Queste tecniche interrompono i segnali del dolore e comprendono:
  • rizolisi tramite iniezione farmacologica di glicerolo sul ganglio di Gasser attraverso l’utilizzo di un ago nella zona della guancia;
  • termorizotomia del ganglio di Gasser con una sonda a radiofrequenza (che producendo calore) per via percutanea nella zona della guancia;
  • rizolisi tramite compressione del trigemino con l’utilizzo di un palloncino attraverso la guancia
  • radiochirurgia stereotassica del trigemino mediante Gamma Knife (attraverso radiazioni ionizzanti con raggi gamma).
 
Queste procedure distruttive palliative hanno un tasso di ricorrenza del 50% durante i primi 3 anni dal trattamento e talvolta hanno un’efficacia di appena 2 mesi oppure addirittura assente; nella maggior parte dei casi necessitano di più trattamenti consecutivi.

La nevralgia trigeminale legata ad altre patologie va affrontata con trattamenti specifici, ma, proprio in quanto conseguenza, non è semplice combatterla. Ad esempio, il dolore erpetico dovuto a Herpes Zoster trigeminale va subito trattato con l’assunzione di farmaci antivirali e antidolorifici.

Al momento non sono note delle strategie precise di prevenzione della nevralgia del trigemino, anche a causa dei suoi possibili legami con altri disturbi di varia natura. Come in ogni situazione, è sempre utile mantenere uno stile di vita sano, che contempli un’alimentazione equilibrata. Ad esempio, per aiutare i nervi a conservare il proprio stato ideale, è possibile consumare cibi con alti livelli di vitamina B1 e sali minerali, mentre per affrontare attivamente il processo di infiammazione del trigemino gli Omega 3 sono ottimi alleati.

Un paziente che presenta una nevralgia del trigemino può inoltre evitare il più possibile di stimolare le articolazioni coinvolte attraverso la masticazione: ecco perché i cibi liquidi risultano una buona scelta. Naturalmente, si tratta di semplici accortezze quotidiane che non risolvono il problema e non lo gestiscono realmente: questo è possibile solo rivolgendosi a specialisti esperti all’interno di strutture con alti livelli di competenze e tecnologie.
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