Sindrome del tunnel carpale

Il nervo mediano nella mano è un elemento fondamentale per molte delle nostre attività quotidiane, in quanto è costituito da fibre motorie così come da fibre sensitive. Dal nervo mediano si diramano infatti il nervo interosseo anteriore e il nervo palmare cutaneo e, a livello della mano, termina con la branca ricorrente con funzione motoria e la branca palmare digitale con funzione sensitiva . Il nervo ha origine dal plesso brachiale (posizionato quasi dietro alla clavicola) e scende lungo il braccio, irradiando tutto l’arto superiore a partire dalla spalla fino a raggiungere proprio la mano, attraverso il tunnel carpale.

Quest’ultimo è un canale rigido e inestensibile, in cui le ossa del carpo costituiscono pavimento e pareti e il fibroso legamento trasverso del carpo rappresenta invece la parte superiore. All’interno del tunnel carpale passano il nervo mediano e nove tendini flessori, avvolti dalla membrana sinoviale: sono i tendini dei quattro muscoli flessori superficiali delle dita, dei quattro muscoli profondi delle dita e del muscolo flessore lungo del pollice. Il nervo mediano stesso è a sua volta responsabile della sensibilità delle prime tre dita e della metà del quarto dito, così come della motilità dei muscoli dell’eminenza tenar, che permettono il movimento di opposizione del pollice.

Ecco perché un nervo mediano infiammato può rendere difficile la vita di ogni giorno. E ciò può accadere quando diminuisce lo spazio a disposizione per i tendini con cui condivide il passaggio attraverso il tunnel carpale.

Ma perché lo spazio in questione si riduce? In realtà, solitamente non è possibile individuare una sola causa. Ad esempio, possono aumentare le dimensioni della membrana sinoviale intorno ai tendini flessori, aumentando così lo spessore del contenuto nel tunnel carpale. In altri casi, è il diametro del canale stesso a ridursi, a causa di una frattura o una lussazione del polso.

Alcune categorie di soggetti sono più sensibili allo sviluppo di una sindrome del tunnel carpale. Prime fra tutte, le donne in gravidanza: la ritenzione di liquidi tipica di questo momento fa sì che i tendini flessori aumentino di volume. Per questo, i sintomi legati al tunnel carpale in genere regrediscono dopo il parto.

Ma la patologia si può presentare anche in concomitanza di altri eventi o fasi della vita:

• ereditarietà, in quanto in alcuni soggetti il tunnel carpale può essere di minori dimensioni;
• avanzare dell’età: anche se può presentarsi in qualsiasi momento della vita, in genere compare almeno dopo i 25 anni e ne soffre circa il 20% dei soggetti con più di 60 anni;
• inizio della menopausa;
• movimenti ripetuti delle dita e della mano durante l’attività lavorativa;
• utilizzo costante di martelli pneumatici o strumenti vibranti;
• utilizzo costante di computer, tastiera e mouse;
• fratture del polso, immobilizzate in apparecchio gessato;
• alcune patologie come diabete, artrite reumatoide, ipertiroidismo, ipotiroidismo, gotta;
• pratica di alcuni sport (bowling o tennis) e uso di strumenti musicali che possono comportare microtraumi ripetuti al polso.

Quando si infiamma il tunnel carpale, i primi sintomi sono parestesie, ovvero alterazioni della sensibilità nella zona interessata e talvolta anche in zone più distanti, lungo il percorso del nervo mediano. In particolare, possono presentarsi bruciore, formicolio, sensazione di scossa elettrica e dolore alle prime 3-4 dita della mano. Non di rado, il dolore si espande all'avambraccio, arrivando perfino alla spalla in alcuni casi.

Inizialmente, questi sintomi al tunnel carpale si manifestano soprattutto durante la notte a causa dei movimenti involontari che avvengono durante il sonno, tanto che alcune persone finiscono per svegliarsi e interrompere il proprio riposo. È soprattutto il formicolio a costituire un primo campanello d’allarme ed è dovuto alla minore quantità di sangue che riesce ad arrivare al nervo. Se non trattata, negli stadi successivi della patologia, la sindrome del tunnel carpale può provocare perdita di sensibilità, parestesie e dolore anche durante le ore diurne, in particolare durante le normali attività quotidiane o lavorative. Alcuni pazienti trovano difficile anche semplicemente trattenere oggetti fra le mani, che tendono quindi a cadere.

Questo disturbo al tunnel carpale include nella sintomatologia anche alcune alterazioni della pelle: secchezza, gonfiore, cambio di colore nella zona del polso e della mano. Vi è poi una fase ancora più avanzata, in cui il paziente perde totalmente la sensibilità e di conseguenza diminuisce anche il dolore. Inoltre, si riduce la forza della mano con atrofia tenare: ciò significa che la muscolatura alla base del pollice si riduce e si appiattisce. Anche le cause della sindrome possono influire sul suo sviluppo: se infatti si tratta di gravidanza, menopausa o patologie sistemiche, è possibile (anche se raro), che i sintomi al tunnel carpale siano bilaterali, ovvero coinvolgere entrambe le mani.

Per questo disturbo del tunnel carpale la diagnosi si raggiunge sottoponendosi a una rigorosa visita specialistica, durante la quale il paziente descrive i sintomi: lo specialista esegue poi alcune manovre apposite, aumentando la compressione del nervo per verificare l’insorgere dei sintomi. In genere, ciò accade nel giro di pochi secondi, rendendo evidente il risultato. Ma non è sufficiente. La conferma definitiva della diagnosi si ha soltanto a livello strumentale. Con Elettromiografia (EMG) al tunnel carpale è possibile registrare l'attività dei muscoli e dei nervi: in caso di sindrome del tunnel carpale, la velocità di conduzione risulta normale fino al polso ma rallentata dal polso all'indice, prova che la compressione è localizzata proprio nel polso. Talvolta, soprattutto in presenza di dolore e formicolio associati a movimenti limitati del polso, il medico può richiedere anche radiografie per escludere patologie relative alle ossa, come l’artrosi. Infine, anche i risultati di esami del sangue approfonditi possono rilevare o escludere possibili cause patologiche della sindrome, in particolare diabete, disfunzioni della tiroide, gotta e artrite reumatoide.

Da tenere presente che in percentuale variabile può essere associata ad altre cosiddette sindromi canalicolari compressive quali il dito a scatto o tenosinovite stenosante, la malattia di De Quervain e la compressione del nervo ulnare al polso.

Dato che agire con anticipo è sempre la scelta migliore, per ridurre il rischio di sviluppare la sindrome del tunnel carpale o alleviare i sintomi, è possibile mettere in atto alcune semplici strategie:

• ridurre la forza e la presa della mano, ad esempio scegliendo di usare per le proprie attività quotidiane degli strumenti a impugnatura larga;
• far riposare l’articolazione del polso, evitando le attività che scatenano il dolore e riprendendole solo gradualmente;
• applicare ghiaccio sul polso per 15-20 minuti almeno 4-5 volte al giorno;
• mantenere ben allineati polso e avambraccio tramite appositi sostegni, soprattutto se si utilizzano per tanto tempo la tastiera e il mouse;
• fare brevi intervalli tra un’attività predisponente e l’altra, compiendone altre di diversa natura per dare alla mano modo di disabituarsi alla posizione scorretta;
• se possibile modificare lo svolgimento delle attività manuali;
• tenere il polso fermo durante la notte con un tutore a estensione, in modo da ridurre il formicolio dovuto a posizioni errate. Tale rimedio richiede un po’ di pazienza, in quanto impiega alcune settimane per dare risultati evidenti;
• tenere al caldo le mani e i polsi, eventualmente con guanti se si lavora con temperature fredde;
• limitare l’uso dello smartphone, un consiglio valido per tutti, anche per chi non ha ancora sviluppato la sindrome del tunnel carpale.

Se tali accorgimenti non dovessero essere sufficienti a dare sollievo o a prevenire lo sviluppo della patologia, è necessario studiare un percorso terapeutico vero e proprio, affidandosi a uno specialista che ne valuterà lo stadio di avanzamento. Se la sindrome del tunnel carpale si trova nella sua fase iniziale, dando quindi sintomi tollerabili e manifesti da poco tempo, si può cercare di ridurre almeno temporaneamente l’infiammazione del nervo mediano con una o più di queste opzioni:

• farmaci antinfiammatori non-steroidei;
• integratori mirati;
• iniezioni locali di corticosteroidi;
• TENS che, basandosi sull’elettrostimolazione di nervi e muscoli, agevola il flusso sanguigno e il rilascio di endorfine;
• laserterapia;
• terapie manuali ed esercizio terapeutico per alleviare la tensione dei tendini che passano attraverso il tunnel carpale.

Ma alla base della patologia c’è un conflitto meccanico: ecco perché raramente le scelte terapeutiche conservative riducono i sintomi. Se poi il danno è irreversibile, si deve ricorrere al trattamento chirurgico. L’obiettivo dell’intervento al tunnel carpale è la decompressione del nervo mediano e la si può eseguire con due diverse metodiche:

• intervento a cielo aperto, che prevede una mini-incisione longitudinale alla base del palmo per sezionare il legamento trasverso del carpo. Si esegue in anestesia loco-regionale e in regime di day surgery;
• intervento endoscopico mininvasivo: l’incisione viene eseguita nel polso e misura soltanto mezzo centimetro. Essa permette il passaggio di una telecamera all'interno del tunnel carpale e dissezionare il legamento. L’apertura viene poi chiusa con due piccoli cerotti e una medicazione da mantenere per circa 10 giorni.

Numerosi sono i vantaggi di un intervento mininvasivo. Anche se  la durata, che è di soli 5 minuti circa è sovrapponibile alla tecnica a cielo aperto Dato che l'incisione si effettua sul polso e non sul palmo, dove la pelle è più spessa, la guarigione è più veloce e il recupero molto più rapido, tanto che la mano operata può essere già usata dal paziente la sera stessa. Per agevolare questo importante risultato, entra a far parte del trattamento la fisioterapia, con semplici esercizi da eseguire in autonomia durante la giornata. Inoltre, non si presentano cicatrici palmari: nel 5% dei pazienti la cicatrice palmare si evolve infatti in cheloide, ovvero una lesione che parte da una ferita ma si estende molto più del dovuto e può restare permanentemente. Infine, in caso di sindrome del tunnel carpale bilaterale, questa tecnica facilita un intervento sulle mani a minore distanza di tempo.

Fra le complicanze possibili in tale contesto si possono considerare:

• infezione della ferita, soprattutto nei soggetti diabetici;
• lesione del nervo responsabile del movimento di opposizione del pollice;
• sindrome algoneurodistrofica, che si manifesta con gonfiore, sensibilità e forti dolori nella zona interessata;
• recidiva.

Per questo, è essenziale rivolgersi a una squadra specializzata, che possa consigliare il percorso terapeutico corretto. In seguito all’intervento al tunnel carpale, viene applicato per 7 giorni un palmare. Il paziente deve fare attenzione a mantenere la mano sollevata e muovere fin da subito soltanto le dita, così da scongiurare la formazione di aderenze o il gonfiore della mano. Se la mano dovesse comunque gonfiarsi nel corso dei giorni, non è per forza necessario allarmarsi: spesso, ciò è dovuto alla formazione delle cicatrici, la cui rigidità e il cui spessore si assestano entro 3 mesi dall’intervento.

Se non emergono particolari complicazioni, già 3-4 giorni dopo l’intervento è possibile ricominciare a guidare. Per circa una settimana, è bene non bagnare la ferita e di conseguenza la mano stessa: in seguito alla rimozione della sutura della ferita chirurgica, è possibile muovere e utilizzare più liberamente la mano. Durante il decorso post-operatorio, si concretizza anche l’importanza di una diagnosi precoce: se il nervo mediano è stato decompresso con successo e tempestivamente, il dolore scompare subito. Intorpidimento e formicolio alle dita possono invece protrarsi fino a 6 mesi dopo l’intervento.

Considerati i tempi di rigenerazione del nervo mediano, ci si può aspettare di recuperare la sensibilità al tunnel carpale dopo 4 mesi. Il recupero completo delle funzionalità della mano di solito richiede fino a 2 mesi, a seconda della sensibilità dell’eventuale cicatrice e del recupero di forza e presa. Bisogna inoltre considerare il ruolo della tipologia d’intervento: se si è trattato di un’operazione a cielo aperto, i tempi di recupero possono arrivare a 6 settimane, mentre dopo un intervento endoscopico questo periodo si riduce a 1-2 settimane, a vantaggio del benessere del paziente. Se l’intervento è stato eseguito non tempestivamente e sono compresenti alcune patologie associate, il danno neurologico può risolversi anche con alcuni mesi. Infine, nelle situazioni maggiormente compromesse, è anche possibile che il disturbo non si risolva mai del tutto. Nel caso permanessero dolore o debolezza alla mano, la risposta potrebbe essere un percorso di riabilitazione post-intervento con fisioterapia.

È quindi l’occasione per ribadire l’importanza di un approccio multidisciplinare a questo disturbo, di cui si può beneficiare in strutture specializzate come gli ospedali GVM Care & Research: qui è possibile contare sul supporto costante di specialisti esperti e delle ultime tecnologie.